游离皮瓣对比带蒂皮瓣重建在头颈外科：一项系统综述与荟萃分析

《JPRAS Open》：Free Flap versus Pedicled Flap Reconstruction in Head and Neck Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis

　　

背景：游离皮瓣和带蒂皮瓣仍然是头颈部肿瘤手术后的主要重建选择。尽管游离皮瓣最常用，但带蒂皮瓣随着现代技术重新出现，提供了相当的结果且复杂性降低。目的是系统地比较头颈重建中游离皮瓣和带蒂皮瓣的手术、功能和经济结果。方法：按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，对PubMed和Embase进行了从数据库建库至2025年9月的系统检索。纳入评估成人游离皮瓣与带蒂皮瓣重建的比较研究。两名研究人员独立筛选和提取数据。对手术时间、住院时间和并发症进行了合并荟萃分析。结果：25项研究符合纳入标准。与带蒂皮瓣相比，游离皮瓣重建需要更长的手术时间（均值差（MD）=+172.5分钟；95%置信区间（CI）132.3–212.6，预测区间（PI）+2.5至+342.5分钟）和更高的经济成本（1.3-3倍）。住院时间两组相似（均值差（MD）=+0.6天；95%置信区间（CI）-2.7至+3.9）。带蒂皮瓣总体并发症略少，包括伤口裂开、感染和翻修手术。游离皮瓣的皮瓣失败显著更常见。结论：游离皮瓣仍是广泛或功能要求高的重建的标准，但带蒂皮瓣在特定病例中提供相当的结果，且手术时间更短、成本更低、并发症率相当。皮瓣选择应根据缺损复杂性、患者合并症和机构专长个体化。

引言：重建手术是处理头颈部肿瘤和创伤性缺损的重要组成部分。历史上，带蒂区域皮瓣，特别是胸大肌肌皮瓣（PMMF），是此区域重建的主力。随着20世纪末显微外科的出现，游离组织移植在很大程度上取代了带蒂皮瓣，成为复杂缺损的首选技术。游离皮瓣，如桡侧前臂游离皮瓣（RFFF）、腓骨和股前外侧（ALT）皮瓣，通过微血管吻合将血供良好的组织移植到缺损部位。相比之下，带蒂皮瓣（如PMMF、锁骨上动脉岛状皮瓣（SCAIF）、颏下岛状皮瓣（SMIF））在保留血管蒂的情况下掀起并旋转或隧道化就位。每种重建策略各有优势。游离皮瓣提供可塑性强、血供良好的组织，可适应缺损的三维需求，通常带来更优的美学和功能结果。然而，这些手术资源密集，需要显微外科专长、更长的手术时间和专门的术后监测。它们也存在因血管血栓形成导致完全皮瓣失败的风险。带蒂皮瓣避免了微血管吻合，允许更短的手术时间和减少围手术期需求。它们在有显著合并症或资源有限的情况下尤其有利。但传统带蒂皮瓣可能更臃肿、到达范围有限，且与更高的部分坏死或伤口并发症发生率相关。尽管游离皮瓣作为主要头颈部缺损的黄金标准被广泛采用，但其在所有情境下的优越性仍存争议。区域皮瓣设计的进步，特别是SCAIF和SMIF，已缩小了带蒂皮瓣与游离皮瓣之间的差距，在小到中等缺损中显示出相当的重建和功能结果，同时提供更短的手术时间和更低的成本。此外，带蒂皮瓣可能更适合老年或体弱患者，他们不适合长时间麻醉，即使游离皮瓣带来稍好的重建精确度。从卫生经济学角度看，当带蒂替代方案能以更少资源达到满意结果时，与游离皮瓣手术相关的显著更高成本可能并不总是合理。多项比较研究考察了游离皮瓣与带蒂皮瓣的结果，但多数受限于小样本量、患者选择可变性以及皮瓣类型和解剖部位的异质性。早期的回顾性分析报告带蒂皮瓣在总体成功率和功能上并不显著劣于游离皮瓣，而近期大型数据库研究提示游离皮瓣在调整患者因素后可能减少特定并发症。然而，关于哪种方法提供更优的临床或经济结果仍缺乏共识。为解决这一空白，研究人员进行了全面的系统综述和荟萃分析，比较头颈外科中游离皮瓣和带蒂皮瓣重建。目标是综合当前比较证据，评估手术时间、住院时间、成本和并发症发生率的差异，并使用验证的偏倚工具评估方法学质量。通过汇总截至2025年9月发表的研究数据，本综述提供了这两种重建方法的最新定量比较，旨在指导基于证据的皮瓣选择并优化头颈外科患者的结果。

方法：协议与注册：本系统综述和荟萃分析遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南。正式的PROSPERO协议已发布（#CRD420251149544）。纳入标准：纳入直接比较头颈外科中游离皮瓣与带蒂皮瓣重建的比较研究。纳入标准包括：人群为接受头颈部缺损（最常见于肿瘤切除后，也包括创伤或其他原因）重建手术的人类患者；干预和对照为比较微血管游离组织移植与区域或带蒂皮瓣的研究，无直接比较的研究被排除；结局为报告至少一项相关结局（手术时间、住院时间、成本或术后并发症）；研究设计包括随机对照试验和观察性比较研究，无对照的病例系列和单臂研究被排除；语言和时间范围为仅限英文发表的研究，检索从数据库建库至2025年9月。信息来源与检索策略：在PubMed（MEDLINE）和Embase中进行了系统文献检索，时间从建库至2025年9月15日。检索词结合了头颈重建、游离皮瓣和带蒂或区域皮瓣的概念。代表性PubMed检索策略为：（“free flap” OR “free tissue transfer” OR “microsurgery”）AND（“pedicled” OR “regional flap” OR “local flap” OR “pectoralis” OR “supraclavicular” OR “submental”）AND（“head neck” OR “oral” OR “oropharynx” OR “mandibular” OR “larynx”）。手动筛选纳入研究的参考文献列表和以往综述以识别额外合格文章。去重后，两名研究人员独立筛选所有标题和摘要，随后进行全文评估以确定纳入。通过讨论解决分歧直至达成共识。数据提取：两名研究人员使用标准化表格独立提取数据。提取信息包括研究特征（作者、年份、设计、样本量）、患者人口统计学、使用的皮瓣类型以及所有相关结局（手术持续时间、住院时间、成本和并发症）。对于并发症数据，分别记录游离皮瓣和带蒂皮瓣队列中特定事件（如瘘管形成、感染）的发生率。通过审查和讨论解决分歧。数据不明确或缺失定量数据的研究被排除在合并分析之外。数据合成与统计分析：首先进行定性综合以总结各研究结果。对于每个结局，记录效应方向及统计显著性。当至少三项研究报告了某结局的可比定量数据时，进行荟萃分析。对于二分类结局（如并发症），计算合并风险比（RR）及其95%置信区间（CI）。对于连续结局（如手术时间、住院时间、成本），使用报告的均值和标准差计算合并均值差（MD）。当研究报告了中位数和范围时，使用既定方法转换为近似均值和标准差。鉴于预期的临床和方法学异质性，所有分析使用随机效应模型（DerSimonian-Laird方法）。使用I²统计量量化统计异质性，值>50%表示实质性异质性。在适用情况下，预先计划对带蒂皮瓣亚型（PMMF与其他区域皮瓣如SCAIF/SMIF）进行亚组分析，但分层的有限数据限制了合并亚组分析。对于包含零事件研究的二分类结局，对在一个治疗臂中为零事件的研究应用0.5的连续性校正，以计算风险比。使用替代零单元格处理方法（包括无连续性校正的Mantel-Haenszel分析）进行敏感性分析，以评估合并估计的稳健性。所有统计分析使用标准荟萃分析软件进行，显著性设定为p<0.05（双尾）。

结果：研究选择与特征：检索去重后识别出391条记录。经过标题和摘要筛选，评估了86篇全文，25项研究符合所有纳入标准。纳入的研究发表于1997年至2025年，涵盖5114名接受各种头颈部缺损重建的患者。十一项研究比较了游离皮瓣与PMMF，历史上最常见的带蒂皮瓣。九项研究比较了某种类型的颏下皮瓣，四项研究评估了游离皮瓣与背阔肌、三角胸肌和SCAIF的比较。其余研究评估了多种局部区域带蒂皮瓣（如颞肌、斜方肌）与各种软组织或骨性游离皮瓣（最常见的是RFFF、ALT、游离腓骨或腹直肌）。皮瓣亚型见表2。重建的适应症主要是头颈癌切除后的肿瘤缺损，尽管少数研究包括骨放射性坏死或其他良性病变患者。患者人口统计学在各组间大致相似，但七项研究显示带蒂皮瓣队列往往年龄更大或合并症更多，表明存在选择偏倚，即在高风险患者中使用带蒂皮瓣。结局：手术时间：十二项研究的手术时间观察到相当大的异质性（I² 98.8%，τ² 3950.91，χ² 519.36）。合并均值差显示游离皮瓣重建所需手术时间比带蒂皮瓣重建更长（+172.5分钟，95% CI 132.3-212.6）。然而，95%预测区间很宽（+2.5至+342.5分钟），表明各研究间效应大小存在实质性变异。这表明尽管游离皮瓣始终需要更长的手术时间，但这一差异的幅度因皮瓣类型、缺损复杂性和机构实践而异。结局：住院时间：七项研究报告了术后住院时间。结果不一：三项研究报告带蒂皮瓣住院时间更长，四项报告游离皮瓣住院时间更长。合并分析显示无显著差异（MD +0.61天，95% CI -2.72至+3.94；p=0.72），表明恢复时间大致相当。数据存在相当大的异质性（I² 85.90%，τ² 21.99，χ² 21.28）。结局：经济成本：所有四项评估成本的研究均发现游离皮瓣相关支出显著更高，比带蒂皮瓣重建高1.3至3倍。增加的成本归因于更长的手术时间、显微外科设备和人员以及术后监测需求。由于显著的跨系统变异性，未进行成本荟萃分析。结局：手术并发症：1.皮瓣失败：十五项研究报告了皮瓣失败。完全皮瓣丢失罕见，但在游离皮瓣中统计上更常见。合并RR为1.65（95% CI 1.30-2.09），表明带蒂皮瓣皮瓣失败更少。对零事件研究进行连续性校正后，结果相似（RR 1.60，95% CI 1.25-2.04）。数据存在中等异质性（I² 38.90%，τ² 0.198，χ² 22.91）。2.瘘管形成：十二项研究报告了瘘管形成。结果差异未达到统计显著性（RR 0.83，95% CI 0.43-1.62），趋势表明游离皮瓣瘘管更少。对零事件研究进行连续性校正后，合并分析接近先前估计（RR 0.83，95% CI 0.43-1.59）。数据异质性低（I² 30.60%，τ² 0.142，χ² 15.84）。3.伤口裂开：十三项研究监测了伤口裂开（RR 1.15，95% CI 0.91-1.46），趋势表明带蒂皮瓣事件更少。这一差异未达到统计显著性。带连续性校正的合并荟萃分析相似（RR 1.14，95% CI 0.89-1.45）。数据异质性低（I² 18.8%，τ² 0.064，χ² 14.77）。4.感染：十二项研究报告了手术部位感染。合并分析显示游离皮瓣与带蒂皮瓣之间无统计显著差异（RR 1.07，95% CI 0.78-1.48）。尽管带蒂皮瓣显示出略少的感染趋势。考虑对零事件研究进行连续性校正后，结果相似（RR 1.05，95% CI 0.76-1.45）。异质性低（I² 19.20%，τ² 0.058，χ² 13.62）。5.伤口坏死：八项研究比较了坏死率（RR 0.76，95% CI 0.32-1.82）。这表明游离皮瓣皮瓣坏死有较低趋势，但此差异未达到统计显著性。允许连续性校正的更新数据相似（RR 0.79，95% CI 0.34-1.84）。数据存在实质性异质性（I² 59.8%，τ² 0.441，χ² 17.43）。6.翻修手术需求：十二项研究报告了翻修手术。非计划再手术在游离皮瓣中更常见（RR 1.37，95% CI 0.77-2.43）。对零事件研究进行连续性校正后，合并分析显示带蒂皮瓣翻修手术较少的非显著趋势（RR 1.41，95% CI 0.79-2.51）。大约10-15%的游离皮瓣患者需要血管再次探查，而带蒂皮瓣翻修罕见且通常限于轻微伤口处理。数据存在相当大的异质性（I² 81.10%，τ² 0.892，χ² 58.14）。

讨论：本系统综述和荟萃分析综合了25项比较研究，评估头颈重建中游离皮瓣与带蒂皮瓣。发现表明每种重建方法预期优势与局限的平衡。游离皮瓣在瘘管和组织坏死率方面显示出降低趋势，反映了血供良好、可塑性强组织适应复杂缺损的优势。然而，这些优势必须与其明显缺点权衡：显著更长的手术时间、明显更高的成本以及对显微外科专长的依赖。游离皮瓣重建还带有微血管失败的独特风险，这解释了（尽管不常见）更高的再探查需求。相比之下，带蒂皮瓣尽管技术上不那么复杂，但仍显示出几个重要的实际优势。它们与显著更短的手术时间、减少的资源利用和更低的总成本相关。带蒂皮瓣还显示出较低的术后并发症发生率，包括皮瓣失败、伤口裂开、感染和翻修手术需求，尽管大多数差异未达到统计显著性。值得注意的是，皮瓣失败在游离皮瓣重建中统计上更常见，反映了微血管损害的固有风险。当代区域皮瓣，特别是SCAIF和SMIF，在选定的中小型缺损中达到了与游离皮瓣相当的结果。这些现代技术与传统带蒂选项如PMMC有显著不同，后者始终显示出更高的伤口感染和裂开发生率。总体而言，这些发现表明，在适当选择的患者中，较新的带蒂皮瓣代表了一种可靠且临床有意义的重建替代方案。敏感性分析对在一个或两个臂中为零事件的研究使用了0.5的连续性校正。重新计算的瘘管、皮瓣失败、伤口裂开、感染、皮瓣坏死和翻修手术的合并估计与原始分析相比变化极小，表明结果对处理零事件研究的方法稳健。患者选择仍然是皮瓣选择的核心。老年或体弱患者可能无法耐受游离皮瓣重建所需的长时麻醉，使带蒂皮瓣成为更安全、更高效的选择。相比之下，在医学上适合且患有大型或功能关键肿瘤缺损的患者中，游离皮瓣继续提供更优的长期结果和重建灵活性。成本考虑进一步支持带蒂选项的价值：在所有成本分析中，游离皮瓣费用高出1.3-3倍。尽管高容量显微外科中心可能通过改善结果和效率抵消部分成本，但经济负担仍然显著，并强调了细致、情境特定的皮瓣选择的重要性。最后，住院时间无显著差异表明两种方法在成功时允许相似的术后恢复轨迹。局限性：大多数纳入研究是回顾性的，因此易受选择偏倚影响。外科医生经常为老年或合并症患者选择带蒂皮瓣，可能增加其并发症率。相反，游离皮瓣有时被保留用于最复杂的缺损，引入相反方向的偏倚。皮瓣类型、并发症定义和围手术期方案的变异性导致了异质性，限制了跨研究可比性。尽管使用了随机效应模型，但多个结局仍存在中度至高度异质性。对实践的启示：游离皮瓣仍然是医学上适合患者中大型或复杂缺损的首选，以及在已建立显微外科能力的中心。然而，带蒂皮瓣总体并发症更少（仅皮瓣失败具有统计显著性）、手术时间显著更短且成本更低。现代区域皮瓣如SCAIF和SMIF提供接近游离皮瓣的重建结果，加强了它们在较小缺损、体弱患者和资源有限环境中的作用。当显微手术不可行时，PMMC皮瓣仍作为挽救或备用选项具有价值。未来方向：头颈重建领域持续发展。一个明确的需求是更高级别的证据。虽然随机对照试验（RCT）可能困难（随机分配到可能较差的重建存在伦理和实际问题），但前瞻性对照研究或大型注册分析有助于隔离皮瓣选择的影响。例如，仔细匹配肿瘤分期和合并症的患者，然后比较带蒂皮瓣与游离皮瓣结果的研究将是有价值的。此外，新兴技术如自由式穿支皮瓣（模糊了带蒂和游离之间的界限，通过使用穿支并可能吻合更小的血管）可能提供新的解决方案。组织工程和三维打印移植物有一天可能挑战皮瓣，但就目前而言，皮瓣仍然优越。此外，成本问题引发了未来成本效益研究的需求。随着医疗保健转向基于价值的护理，证明游离皮瓣改善的结果在总体患者获益方面证明其成本合理是重要的。如果某些带蒂皮瓣能以50%的成本达到90%的结果，则在某些情境下这可能是一个可接受甚至更优的权衡。因此，细致、以缺损驱动和患者驱动的皮瓣选择是核心信息，而不是笼统地声称一种技术总是优越。

结论：游离皮瓣仍然是广泛或复杂头颈部缺损的主要方法；然而，本综述表明带蒂皮瓣是一种高效替代方案，提供更短的手术时间、更低的成本和更少的总体并发症。最佳重建并非由单一优越技术定义，而是通过将皮瓣匹配患者、缺损和可用机构资源。当适当选择时，游离皮瓣和带蒂皮瓣均可实现出色的重建和功能结果。