《JTO Clinical and Research Reports》：Growth Rate, Diameter at Rupture and Associated Patient Characteristics of Abdominal Aortic Aneurysms Without an Intraluminal Thrombus
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本研究的目的是提供关于少数缺乏腔内血栓（intraluminal thrombus, ILT）的腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysms, AAAs）的临床、预后和组织学数据。研究人员研究了三个回顾性样本：择期治疗患者（n=234，其中
本研究的目的是提供关于少数缺乏腔内血栓（intraluminal thrombus, ILT）的腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysms, AAAs）的临床、预后和组织学数据。研究人员研究了三个回顾性样本：择期治疗患者（n=234，其中n=158有生长速度数据，n=128有早期基线计算机断层扫描[CT]）、破裂患者（n=133）以及监测随访患者（n=161）。择期治疗AAA的生长速度基于手术前所有测量值计算。ILT厚度垂直于动脉瘤中心线测量，定义为：若未检测到腔内对比剂缺损则为缺失，ILT厚度<5 mm为极少，≥5 mm为存在。结果显示，在择期治疗AAA的术前CT中，ILT缺失和极少分别占4.8%和3.2%。缺失/极少ILT的患者心血管负担较轻，但抗凝治疗无差异。缺失/极少ILT与基线时较小的AAA直径相关（p=1.6e-5）及最后一次术前CT时的较小直径相关（p=0.0048）。然而，缺失/极少ILT与基线CT后的生长（n=128，p=0.67）或术前CT前的生长（n=158，p=0.091，经直径校正后p=0.27）无关联。择期组和破裂组中缺失/极少ILT的比例相似（分别为8%和9%，p=0.66）。缺失/极少ILT的AAA在更小的动脉瘤直径处破裂（中位数68 mm vs 79 mm，p=0.036），且经直径校正后，缺失/极少ILT与破裂相关（p=0.037），但进一步校正其他患者特征后则不相关（p=0.89）。在监测队列的AAA患者中也观察到类似结果。结论：ILT缺失在较小的AAA中更常见，但与生长速度无关。无ILT的AAA似乎以更小直径破裂，但ILT缺失并非独立的破裂风险因素。
**论文解读：无腔内血栓的腹主动脉瘤的生长速度、破裂直径及患者特征分析**
**研究背景与意义**
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是腹主动脉的不可逆性扩张，临床定义为直径超过30 mm。在常见的退行性病因中，AAA的形成源于正常血管细胞外基质的进行性降解，伴随弹性蛋白和平滑肌细胞丢失及不规则纤维化。若未治疗，AAA可发生破裂，这是一种致死性疾病，多数患者死亡，幸存者中40%的死亡率。目前尚无药物治疗AAA，为预防破裂，常采用血管内或开放手术修复。然而，择期主动脉手术存在发病和死亡风险，需权衡破裂风险与手术风险。破裂风险随AAA直径增大而增加，但多项随机对照试验显示，对直径小于55 mm的AAA进行手术并未降低死亡率。尽管如此，监测下的小型AAA仍存在破裂风险，已识别出女性、吸烟、几何形态及估计的生物力学状态等破裂风险预测因子。腔内血栓（intraluminal thrombus, ILT）是大多数AAA中存在的结构，其潜在作用备受关注。ILT的形成可能与主动脉内皮破坏及扩张腹主动脉的促血栓性血流动力学改变有关。ILT形成后，其多层结构内包含红细胞和白细胞，并伴有纤维蛋白沉积。ILT内的活性白细胞和蛋白酶聚集，下方的血管壁出现炎症加剧、基质降解、平滑肌细胞丢失及生物力学强度下降，似乎促进动脉瘤破裂。然而，ILT也起到缓冲生物力学应力的作用。尽管大多数AAA随时间形成ILT，少数却不形成。关于无ILT的AAA的预后和特征数据十分匮乏，这些数据有助于个体化治疗，并阐明ILT的作用。本研究旨在比较有ILT和无ILT的AAA在患者特征、生长速度及破裂直径方面的差异。论文发表在《JTO Clinical and Research Reports》。
**主要技术方法**
本研究采用三个回顾性队列：1）择期治疗队列：来自斯德哥尔摩AAA生物库（StAAAB），纳入2016-2020年间234例择期手术患者，排除知情同意障碍、主动脉夹层、感染、动脉炎、破裂、遗传性结缔组织疾病等。2）破裂队列：纳入2009-2013年斯德哥尔摩县及哥特兰岛所有医院收治的133例破裂AAA患者，要求有高质量对比增强CT。3）监测队列：纳入既往发表的161例基线直径40-50 mm并随访至少4年的患者。生长速度通过线性回归计算，基于所有CT或超声测量值，要求同一检查方式至少两次测量且间隔≥8个月。ILT厚度垂直于动脉瘤中心线测量，定义为：ILT缺失（无腔内对比剂缺损）、极少（厚度<5 mm）或存在（≥5 mm）。采用Spearman相关、卡方检验、Kruskal-Wallis检验、多元线性回归、线性混合效应模型及逻辑回归进行统计分析。
**研究结果**
**患者特征与ILT存在情况**
择期治疗队列中，234例无症状患者中，仅10例（4.3%）和8例（3.4%）分别表现为ILT缺失或极少。心血管疾病在缺失/极少ILT患者中较少见，表现为既往心肌梗死和β受体阻滞剂治疗比例降低，且无患者患有心绞痛或外周动脉闭塞性疾病。抗凝治疗无差异。在125例有至少两次CT成像的患者中，ILT存在比例从首次CT的74%显著增加至末次CT的92%（p=1.8e-8）。所有首次CT存在ILT的AAA在二次CT中仍保留ILT。
**直径生长速度、ILT存在与患者特征**
在158例可评估生长速度的患者中，末次术前CT显示有ILT的AAA直径更大，但既往生长速度在两组间无差异（多元线性回归经直径校正后p=0.27）。ILT厚度与生长速度无相关性（r=0.017，p=0.82）。在128例评估基线CT后生长速度的患者中，同样发现ILT存在与较大直径相关，但与后续生长速度无关。这些结果在限制随访时间、仅使用CT测量、仅纳入基线直径>4 cm、采用多元线性回归或混合效应模型时均保持不变。此外，简单线性回归显示糖尿病及钙通道阻滞剂治疗与生长速度负相关，多元线性回归中糖尿病、钙通道阻滞剂和男性性别均与生长速度负相关。
**破裂AAA中ILT的存在情况**
133例破裂AAA患者中，缺失/极少ILT的AAA在更小直径处破裂（中位数68 mm vs 79 mm，p=0.036）。择期组与破裂组中缺失/极少ILT的比例相似（8% vs 9%，p=0.66）。经直径校正后，缺失/极少ILT与破裂呈正相关（p=0.037），但经年龄、吸烟、性别、高血压、糖尿病等进一步校正后，该关联不再显著（p=0.89）。破裂与年龄、吸烟、直径独立相关。
**监测队列中ILT的存在情况**
在161例监测队列中，78例（48%）在4年内达到手术指征，11例（7%）出现症状或破裂。基线ILT厚度或存在（≥5 mm）与4年内达到手术指征无显著关联，经基线直径校正后仍不显著。有症状/破裂AAA与择期/完整AAA之间的ILT厚度（12 mm vs 15 mm，p=0.14）或无ILT比例（15% vs 9.1%，p=0.9）无差异。
**讨论与结论总结**
本研究未发现有ILT和无ILT的AAA在患者特征和生长速度上存在显著差异。在破裂AAA中，无ILT的AAA直径更小，但经其他风险因素校正后，ILT缺失并非独立破裂风险因素。监测队列中结果一致。总体而言，这些数据不支持对无ILT的AAA实施特殊治疗策略。结论：ILT缺失在较小的AAA中更常见，但与生长速度无关。无ILT的AAA似乎在更小直径破裂，但ILT缺失并非独立的破裂风险因素。由于无ILT的临床显著AAA病例稀少，需要在更大数据集中进一步研究。
