可测量残留病（measurable residual disease, MRD）是急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）的关键预后标志物，但其在临床试验外接受阿扎胞苷（azacitidine, AZA）和维奈克拉（venetoclax, VEN）治疗的患者中意义尚不明确。研究人员回顾性分析了来自法国VENAURA注册研究的220例新诊断AML患者，这些患者达到复合完全缓解并接受了多参数流式细胞术（multiparametric flow cytometry, MFC，LAIP/LSC）和/或NPM1 RT?qPCR的MRD评估。累积MRD阴性率在62–67%的患者中实现。在任何时间达到MRD阴性均与更优的总生存（overall survival, OS：LAIP为31.3个月 vs 15.7个月，HR?=?0.47；NPM1未达到 vs 10.8个月，HR?=?0.38；均p?
该研究发表于《Leukemia》。目前在 intensively treated（强化治疗）AML中，可测量残留病（measurable residual disease, MRD）已成为高度预测复发无生存（relapse?free survival, RFS）和总生存（overall survival, OS）的关键标准化终点，其预测价值在强化化疗（intensive chemotherapy, IC）中多通过NPM1mut、CBF?重排及PML::RARA AML的定量聚合酶链反应（RT?qPCR）评估，但仅30–35%患者具备可用分子靶点，且在老年中更少；多参数流式细胞术（multiparametric flow cytometry, MFC）MRD适用于大多数治疗后形态学缓解患者。在儿童AML中MFC?MRD已纳入应答评估，但在成人AML中用以指导风险分层、干预及造血干细胞移植分配仍不统一。对于不适合IC的患者，低强度阿扎胞苷（azacitidine, AZA）方案常用；既往回顾性研究显示≥60岁接受低甲基化药物者MRD阴性（MRDneg）可降低累积复发率但未显示与OS或RFS的关系。AZA联合维奈克拉（venetoclax, VEN）已成为不适合强化疗初治AML新标准；VIALE?A试验中AZA/VEN患者在周期1末及此后每3周期评估MFC?MRD，任何时间达MRDneg者中位OS未达到，12个月OS预计94%；Othman等报道NPM1mut接受VEN方案者NPM1?MRDneg与良好结局相关。然而在试验外AZA/VEN治疗患者中，MFC或RT?qPCR（如NPM1mut）MRD阴性的决定因素及其对生存的影响仍有限，识别预后良好者对未来降阶策略至关重要。因此研究人员旨在本回顾性研究中评估真实环境中AZA/VEN一线治疗AML患者通过MFC或NPM1 RT?qPCR实现MRD阴性的预测价值及其动力学对生存的影响。
为开展研究，研究人员使用的主要关键技术方法包括：基于法国奥弗涅?罗讷?阿尔卑斯大区12个中心的VENAURA观察性多中心注册研究队列（2019年1月至2024年2月），纳入按WHO 2022分类的AML（含低原始细胞AML/MDS）、接受AZA/VEN一线治疗且前6周期内至少一次MRD评估的患者；按ELN 2024遗传风险分类；复合完全缓解（composite complete remission, CRc）定义为完全 remission（CR）或伴不完全血液学恢复的完全 remission（CRi）；MFC?MRD基于LAIP（白血病相关免疫表型）法按欧洲白血病网（European LeukemiaNet, ELN）建议执行，敏感性至少10?3（0.1%），LSC（白血病干细胞）检测阈值0.01%；NPM1 RT?qPCR按前述方法，外周血（或可用骨髓）≤10?4定义为MRD阴性；对至少两次评估者定义MRDfirst、MRDsecond及早期、晚期、差应答者；统计采用Kaplan–Meier估计OS，log?rank检验，累积复发模型用Gray法，多变量用Cox比例风险模型，ROC曲线计算AUC比较MRD检测性能，使用GraphPad Prism与R软件分析。
Patient characteristics
在注册库中438例一线患者中，220例达到CRc并在随访中至少一次MFC或NPM1 RT?qPCR MRD评估；90%在周期1末评估，中位随访12.8个月，达CRc并评估MRD患者中位OS为17.8个月；毒性死亡率MRDpos与MRDneg相似（p?=?0.54）；按ELN 2024，165例有风险分层：52.1%低危，27.3%中危，20.6%高危。
LAIP MRD response determinants and impact on survival
184例在前6周期至少一次骨髓LAIP?MRD评估；周期1末75.5%评估，51.9% LAIP?MRDfirst阴性；累积LAIP?MRDneg率61.7%；既往MPN或MDS、NPM1mut、任何时间G?CSF使用、复杂核型与LAIP?MRDneg概率显著相关，多变量中仅NPM1mut、既往MPN/MDS、G?CSF使用独立相关；周期1末LAIP?MRDfirst阴性OS优于阳性（31.2 vs 17.8个月，p?=?0.044），但LAIP?MRDfirst不能预测复发；前6周期任何时间达最佳LAIP?MRDneg中位OS 31.3个月，LAIP?MRDpos为15.7个月（HR?=?0.43，p?pos为70.9%，LAIP?MRDneg为29.1%；最佳MRD评估时更深LAIP?MRD应答预测复发；两时间点评估者中早期与晚期LAIP?MRD应答者OS相似（p?=?0.32），差应答者OS更低（p?neg者OS长于CRi但LAIP?MRDneg者（p?=?0.016），LAIP?MRDpos时CR与CRi不影响OS。
LSC MRD response determinants and impact on survival
175例LAIP?MRD评估者中61.1%（126/175）同时用LSC法；诊断中位LSC水平4%，42% LSClow，58% LSChigh；LSClow更多为ELN 2024低危及NPM1mut富集；前6周期累积LSC?MRDneg率67.4%；两时间点评估者中48.1%从LSC?MRDfirst阳性转为LSC?MRDsecond阴性；周期6末未转阴者77.8%复发，达LSC?MRDneg者仅7.1%复发；不利ELN风险者累积LSC?MRDneg率更低（高危40% vs 低危73% vs 中危67%）；单核偏向、复杂核型、不利ELN 2024与较低LSC?MRDneg概率相关，多变量仅既往MDS/MPN史独立相关；LAIP与LSC MRD均值LAIP更高（M?=?3.46 vs LSC?=?0.86，p?=?0.0093），但衰减动力学相似（p?=?0.71）；诊断LSClow者中位OS优于LSChigh但未达统计显著（NR vs 14.1个月，p?=?0.071）；周期1末LSC?MRDfirst阴性OS优于阳性（31.3 vs 8.2个月，p?=?0.044），且LSC?MRDfirst可预测复发；任何时间达LSC?MRDneg中位OS 31.3个月，2年OS 56.4%；最佳LSC?MRDpos者24个月CIR 83.3% vs 阴性45.1%；两时间点评估者晚期与差LSC?MRD应答者OS相似；双重LAIP?MRDneg/LSC?MRDneg者中位OS未达到，4年估计OS 57%，其余模式生存更短；双重阴性AUC?=?0.83优于单独LAIP（0.7）或LSC（0.78）；CR且LSC?MRDneg中位OS未达到，CRi但LAIP?MRDneg为12.4个月（p?=?0.032）；LAIP?MRDpos时CR与CRi显著影响OS。
NPM1 MRD response rate and impact on survival
56例NPM1mut可用RT?qPCR评估；诊断中位NPM1mut/ABL1转录本比值524%；周期1末仅7% NPM1?MRDneg；任何时间累积NPM1?MRDneg 62.5%，中位至MRDneg为6周期；前6周期复发率10.7%，仅见于周期6末未达MRDneg者；任何时间达NPM1?MRDneg中位OS未达到，4年估计OS 69.7%，NPM1?MRDpos中位OS 10.8个月（p?3?logRED NPM1 AUC?=?0.85优于前6周期内MRDneg（AUC?=?0.8）。
Impact of MRD on survival according to ELN 2024 risk groups
按ELN 2024，低危、中危、高危中位OS分别为22.9、13.8、10.9个月，中危与高危合并分析；低危组内MRDneg中位OS未达到 vs MRDpos 16.7个月（p?=?0.002）；中危/高危组内MRDneg 31.3个月 vs MRDpos 9.3个月（p?=?0.008）；MRD反应消除ELN分类不良影响，低危与中危/高危 MRDneg间无显著差异（HR?=?0.65，p?=?0.15），低危与中危/高危 MRDpos亦无差异（HR?=?1.77，p?=?0.22）；用LSC（及NPM1）结果相似，低危与中危/高危 MRDneg无差异（HR?=?0.54，p?=?0.09）；单变量中诊断ANC（连续）、二倍体核型、周期1后G?CSF使用、最佳MRD反应（POS vs NEG）与OS相关，多变量中ANC、二倍体核型、G?CSF使用、最佳MRD反应独立与OS相关，HSCT和ELN 2024不独立相关。
讨论部分总结：在强化治疗AML中，深度MRD阴性完全缓解是预后良好因素；年老或不适合者AZA/VEN不仅提高CR率也增加应答深度；VIALE?A中AZA单药CRc者32%达MFC MRD阴性（<10?3）但样本小受限；>60岁单用低甲基化药物回顾分析未发现MRD阴性与OS显著相关；相反AZA/VEN达MRD阴性CRc者缓解更长、生存更好；本研究是较大真实世界系列之一，证实MRD阴性（MFC或NPM1 RT?qPCR）与生存强相关，与VIALE?A一致但OS略低，反映真实异质性，提示MRD阴性在试验外仍有预测价值，支持作为常规实践中有临床意义的终点。MFC?MRD可用DfN（different from normal，不同于正常）和LAIP策略，DfN局限在于难区分治疗相关或再生骨髓增生，LAIP特异性高但可能漏掉克隆演化或免疫表型转换；AZA/VEN治疗中约8%发生原始向单核表型转变，富集IDH2和RUNX1突变；本研究半数以上用联合LAIP和LSC法，LSC靶向更稳定白血病起始区室，不易受治疗诱导分化影响；双重LAIP/LSC MRD阴性判别优于单独。LSC?MRD在强化治疗AML预后价值明确，在低强度方案中探索较少；HOVON?SAKK135试验中AZA单药下LSC持续与不良结局相关；本研究AZA/VEN一周期后LSC?MRD阴性预测更优OS（31.3个月），6周期内未转阴几乎均复发，与LSC和LAIP整合细化预后独立于ELN风险一致，提示VEN方案可能有效靶向白血病干细胞样区室，带来持久缓解。与部分强化治疗AML报告不同，AZA/VEN治疗中LAIP或LSC评估的MRD应答时机（早期 vs 晚期）在OS和RFS预测值上无差异；NPM1mut中前3周期≥3?log MRD降低比二分类截点更能预测长期生存，与Othman等及NPM1 MRD作为动态标志物一致；差异可能源于强化化疗与低强度VEN方案治疗生物学根本不同，AZA/VEN引起更渐进展细胞减少、持续药物暴露、延迟血液恢复和延长骨髓再生，可能削弱早期MRD评估预后值，延迟清除可能反映白血病及干细胞区室逐步根除而非原发耐药；真实世界MRD评估时间异质性也限制动力学判别；与强化治疗相似，最终MRD阴性比转换时间更具临床相关性，支持在AZA/VEN治疗AML中将MRD作为动态但非严格时间依赖性替代终点。除NPM1 RT?qPCR外，超高灵敏度（ultra?high?sensitivity, UHS）NGS检测尤其FLT3?ITD正成为有价值分子MRD工具，可检测低于常规PCR阈值的残留克隆；早期研究显示UHS?NGS MRD阳性与强化治疗AML复发风险相关，但在非强化方案中尚未报道；虽本研究未评估，此法可补充MFC和RT?qPCR，尤其无可追踪标志者，进一步细化AZA/VEN下风险分层。关键发现为MRD阴性似乎减轻ELN 2024中危/高危不良预后影响，与VIALE?A和Maiti等相似，这些风险类别中MRD阴性患者生存接近低危者，凸显MRD在低强度方案中完善ELN风险分层的潜力。周期1后G?CSF使用独立提高MRD阴性概率并改善OS，与VIALE?A事后分析一致；推测G?CSF可能通过既往强化化疗中探索的“priming”概念促进AZA/VEN疗效，本身不太有直接抗白血病益处，但可能瞬时将静息白血病干细胞和祖细胞招募至细胞周期，增加对AZA/VEN等细胞毒或靶向药物敏感性；结果支持积极支持治疗以维持治疗强度并优化结局。本研究有回顾性设计固有局限，包括各中心MRD方法和时间异质性，但与前瞻性数据一致性支持MRD作为真实世界AZA/VEN环境中替代终点的稳健性。在这大型真实世界AZA/VEN一线治疗AML队列中，通过MFC或NPM1 RT?qPCR实现MRD阴性强烈关联于生存改善，并减轻ELN 2024风险不良预后影响；双重LAIP/LSC MRD评估和动态NPM1 log降低提供额外判别力，识别出特别持久结局患者；这些发现确立MRD作为低强度AML治疗中稳健且可操作的替代终点，支持将其整合进个体化治疗算法，包括应答适应性降阶或其作为监管评价和药物开发标准化终点的潜在用途。
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