《MYCOSES》：Clinical Utility of the Paed-EQUAL Candida Score in Paediatric Candidemia: A Real-World Cohort Study
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背景：Paed-EQUAL Candida评分（儿科欧洲医学真菌学联合会念珠菌血症管理质量评分，Paed-EQUAL Candida Score）旨在评估儿科念珠菌血症管理中对指南推荐方案的依从性；然而，其在预测结局方面的临床效用仍不明确，尤其是在验证数据稀缺
背景：Paed-EQUAL Candida评分（儿科欧洲医学真菌学联合会念珠菌血症管理质量评分，Paed-EQUAL Candida Score）旨在评估儿科念珠菌血症管理中对指南推荐方案的依从性；然而，其在预测结局方面的临床效用仍不明确，尤其是在验证数据稀缺的儿科人群中。方法：研究人员开展了一项回顾性观察研究，纳入2014年至2024年间在某三级医疗中心诊断为念珠菌血症的儿科患者。计算每位患者的Paed-EQUAL Candida评分，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析评估其与30天和90天死亡率的相关性，并探索最佳截断值。结果：共纳入127例儿科念珠菌血症患者，其中17例（13.4%）在30天内死亡，27例（21.3%）在90天内死亡。中心静脉导管（CVC）拔除与30天（76.4% vs. 35.3%，p=0.001）和90天（77% vs. 48.1%，p=0.007）生存率改善显著相关。存活者对Paed-EQUAL Candida评分各组成部分的依从性更高，30天时存活者中位评分显著高于非存活者（17 [四分位距（IQR）14–18] vs. 14 [12–16]，p=0.026）。然而，该评分预测死亡率的判别能力有限，30天死亡率的曲线下面积（AUC）为0.667（95%置信区间（CI） 0.577–0.748），对90天死亡率无显著预测价值（AUC 0.594，95% CI 0.503–0.680）。结论：Paed-EQUAL Candida评分在儿科念珠菌血症中的预后表现有限，可能限制了其在支持临床决策方面的能力，尤其是其判别能力较低。虽然它仍可能是评估护理质量依从性的有用工具，但可能需要进一步改进或开发儿科特异性且以结局为导向的评分系统，以改善风险分层和临床结局预测。
**论文解读：Paed-EQUAL Candida评分在儿科念珠菌血症中的临床效用——一项真实世界队列研究**
**1. 研究背景与问题**
儿童念珠菌血症是一种严重的临床实体，常伴随高发病率和死亡率，文献报道儿科人群的死亡率介于15%至30%之间。疾病负担在存在基础合并症及暴露于医疗相关风险因素（如中心静脉导管、广谱抗生素治疗和重症监护病房入住）的儿童中尤为突出。既往研究，包括来自本中心的数据，已证明及时的管理干预（尤其是早期导管拔除）与生存率改善密切相关。尽管存在国际指南指导念珠菌血症的管理，但在真实世界儿科实践中，对推荐诊断和治疗干预措施的依从性仍参差不齐。此外，大多数推荐主要基于成人数据，专门设计用于评估儿科念珠菌血症护理质量的客观工具非常有限。为弥补这一空白，研究人员近期开发了Paed-EQUAL Candida评分（儿科欧洲医学真菌学联合会念珠菌血症管理质量评分），该评分将关键的诊断、治疗和随访组成部分整合到一个结构化和可量化的框架中，用于量化儿童念珠菌血症管理中对指南推荐护理的依从性。虽然基于依从性的评分系统（如EQUAL Candida评分）已在成人人群中评估了其与临床结局的关系，但它们在儿科队列中的适用性和预后相关性仍缺乏充分探索。因此，鉴于指南推荐与儿童真实世界临床实践之间的潜在差异，有必要在独立儿科队列中外部验证Paed-EQUAL Candida评分。本研究旨在评估该评分在真实世界儿科念珠菌血症患者队列中的临床效用和预后表现，特别关注其与死亡率的关联。
**2. 主要技术方法**
本研究为回顾性、单中心观察研究，样本来源于2014年1月至2024年12月期间在土耳其Hacettepe大学三级医疗中心连续诊断为念珠菌血症的儿科患者（<18岁）。通过电子病历提取人口统计学、临床、微生物学和管理相关数据。Paed-EQUAL Candida评分根据已发表的欧洲医学真菌学联合会（ECMM）儿科评分系统计算，该系统评估对指南推荐诊断、治疗和随访措施的依从性。由于新生儿和无中心静脉导管患者数量有限，评分仅应用于有中心静脉导管的非新生儿儿科患者。微生物鉴定通过传统方法（菌落形态、芽管试验、耐热试验、脲酶活性）和ID32C（BioMérieux，法国，2014-2017年）或MALDI-TOF MS（Bruker，德国，2018-2024年）的碳源利用谱完成。统计分析使用R（4.5.2版）和SPSS 23.0，包括Mann-Whitney U检验、卡方检验、Fisher精确检验、多变量logistic回归和受试者工作特征曲线（ROC）分析，并以Youden指数确定最佳截断值。
**3. 研究结果**
**3.1 患者特征与死亡率结局**
通过描述性统计和组间比较，发现共127例儿科念珠菌血症患者，30天和90天死亡率分别为13.4%（17例）和21.3%（27例）。中位年龄21个月（IQR 6-61），59.1%为男性。基础疾病以肿瘤恶性肿瘤最常见（25.2%），其次为胃肠道（18.1%）和神经系统疾病（13.4%）。非白色念珠菌（*Candida*非白念菌）占优势（59.1%）。中心静脉导管拔除在30天和90天时均与生存率显著相关（p=0.001和p=0.007），非存活者拔除率显著更低（30天：35.3% vs. 76.4%；90天：48.1% vs. 77%）。此外，静脉输液港在非存活者中更常见，且拔除率低于临时或隧道式中心静脉导管。
**3.2 对Paed-EQUAL Candida评分的依从性及其与死亡率的关系**
通过比较存活者和非存活者对评分各组成部分的依从性，发现所有患者均获得感染病科会诊和菌种鉴定，但非存活者中眼科检查执行率显著较低（30天：17.6% vs. 52.7%，p=0.015）。治疗持续至少14天（自首次阴性血培养后）在存活者中更常见（30天：54.5% vs. 41.2%，p<0.001；90天：83% vs. 63%，p=0.046）。第3天和第5天随访血培养在存活者中执行率更高（30天：76.4% vs. 35.3%，p=0.001；90天：77% vs. 48.1%，p=0.007）。30天时存活者中位评分显著高于非存活者（17 vs. 14，p=0.026），但90天时差异无统计学意义（p=0.134）。
**3.3 死亡率的多变量分析**
通过多变量logistic回归，30天死亡率的独立保护因素包括：抗真菌治疗持续至少14天（自首次阴性血培养后）（OR 5.607，95% CI 1.659-18.951，p=0.006）和中心静脉导管拔除（OR 4.244，95% CI 1.262-14.270，p=0.019）。90天死亡率的独立因素包括：随访血培养（第3天和第5天）（OR 3.424，95% CI 1.261-9.293，p=0.016）、中性粒细胞减少（OR 3.840，95% CI 1.094-13.484，p=0.036）、有创机械通气（OR 3.806，95% CI 1.360-10.652，p=0.011）和中心静脉导管拔除（OR 2.774，95% CI 1.039-7.404，p=0.042）。模型校准良好（Hosmer-Lemeshow检验p>0.05），总体准确率较高（30天：89%；90天：85.8%）。
**3.4 Paed-EQUAL Candida评分的ROC分析**
通过ROC曲线分析，评分对30天死亡率的判别能力有限（AUC 0.667，95% CI 0.577-0.748，p=0.0109），最佳截断值≤17时灵敏度高（94.1%）但特异度低（36.4%）。对90天死亡率的预测性能更低且无统计学意义（AUC 0.594，95% CI 0.503-0.680，p=0.1337），最佳截断值≤16时灵敏度66.7%、特异度51.0%。表明评分判别能力随时间下降。
**4. 讨论与结论**
讨论部分指出，本研究发现虽然对指南推荐护理的依从性较高与生存率改善相关，但Paed-EQUAL Candida评分对死亡率的整体判别能力有限，主要原因是特异度低。该评分更适合作为护理质量评估工具而非预后工具。这种局限性可能源于基于依从性的评分系统主要反映护理过程而非疾病严重程度，而儿科患者中年龄相关免疫反应、基础疾病异质性及源控制（如导管拔除）对结局影响更大。此外，评分部分成分（如推荐血培养体积）在儿科实践中难以实施，导致真实世界应用受限。与Duyu等人（2023）的研究相比，本研究评分的判别能力更弱，但特定干预措施（如治疗持续、随访血培养、导管拔除）在分析中独立预测结局，提示这些高影响成分可能比综合评分更有临床意义。研究局限性包括回顾性单中心设计、事件数较少、潜在信息偏倚及对导管类型细节的缺失。
结论：Paed-EQUAL Candida评分在儿科念珠菌血症中预测短期死亡率的能力有限，对长期结局的预测性能较差。虽然较高的指南依从性与生存率改善相关，但评分的整体判别能力仍然较低，主要归因于其低特异度。这些发现表明，Paed-EQUAL Candida评分可能更适合作为护理质量衡量指标，而非临床决策中的预后工具。未来的研究应聚焦于开发整合依从性指标和疾病严重程度标志物的儿科特异性模型，以更好地捕捉儿科念珠菌血症结局的复杂临床和生物学决定因素。
