连续性肾脏替代治疗中不同抗凝策略的疗效与安全性比较：一项真实世界队列研究

《BMC Nephrology》：Comparative efficacy and safety of anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: a real-world cohort study

　　

摘要

背景

对于连续性肾脏替代治疗（CRRT）而言，最佳的抗凝策略至今仍存在争议。目前关于各种常用抗凝剂——局部柠檬酸抗凝法（RCA）、甲磺酸纳法莫司（NM）以及未分馏肝素（UH）——的实际应用效果对比研究十分有限。

方法

在这项单中心回顾性队列研究中，我们分析了2025年9月至2025年11月期间中国某学术医疗中心四个重症监护室（ICU）中197名不同患者所接受的420次CRRT治疗。主要评估指标为滤器使用时长，由于不符合比例风险假设，我们采用限制平均生存时间（RMST）分析作为主要分析方法。同时，还通过倾向性评分匹配（PSM）和混合效应Cox模型进行敏感性分析，调整了患者、治疗方式、病房以及设备等因素的影响。在两组数据比较时则采用了霍尔姆-邦费罗尼多重性校正方法。

结果

在420次治疗中，局部柠檬酸抗凝法是最常用的抗凝方式，占比59.0%，其次是甲磺酸纳法莫司（21.2%）、未分馏肝素（12.6%），而无需抗凝的情况仅占4.0%。从滤器使用时长来看，局部柠檬酸抗凝法的 median 值最高，为65.5小时，四分位数范围为48.0–72.0小时，远高于甲磺酸纳法莫司的32.0小时（四分位数范围15.5–52.5小时）、未分馏肝素的40.0小时（四分位数范围26.0–72.0小时），以及无需抗凝时的12.5小时（四分位数范围6.0–19.5小时），差异具有高度显著性（P＜0.001）。RMST分析也证实，与甲磺酸纳法莫司相比，局部柠檬酸抗凝法能显著延长滤器的平均使用时长，差异为18.2小时，95%置信区间为10.5–25.9小时，调整后的P值仍小于0.001；与未分馏肝素相比，差异为14.6小时，95%置信区间为5.8–23.4小时，调整后的P值为0.046。而甲磺酸纳法莫司与未分馏肝素相比则没有显著差异，差异为-3.6小时，95%置信区间为-12.1至4.9小时，调整后的P值为0.52。经过倾向性评分匹配后，这些结果依然保持一致。严重出血事件较为罕见，仅有9例，发生率为2.1%，但由于病例数量太少，无法进行有意义的组间安全性比较。不过，有20.9%的局部柠檬酸抗凝法治疗未能达到方案规定的滤器后离子钙水平目标，这体现了柠檬酸抗凝法在代谢性钙监测方面存在的独特挑战。经过调整后，各组28天死亡率没有显著差异，总体死亡率为36.5%，即197例患者中有72例死亡。

结论

通过这项针对实际临床应用的回顾性数据分析可以看出，对于CRRT治疗而言，局部柠檬酸抗凝法在提升滤器使用时长方面优于甲磺酸纳法莫司和未分馏肝素，而甲磺酸纳法莫司的效果则处于中等水平。虽然严重出血事件并不常见，但病例数量过少，无法得出明确的关于安全性的结论。无论选择哪种抗凝剂，都需要密切监测患者的状况。在选择抗凝剂时，应综合考虑滤器的使用效果、出血风险、代谢监测能力以及医院的资源状况。