梅花针联合光动力疗法治疗鲍温病

《Dermatologic Therapy》：Plum-Blossom Needle Combined With Photodynamic Therapy in the Treatment of Bowen’s Disease

　　

鲍温病（BD）是一种表皮内鳞状细胞癌，常与人乳头瘤病毒（HPV）感染相关，需要有效的治疗以防止侵袭。光动力疗法（PDT）显示出优于传统方法的疗效，而梅花针叩刺可能增强5-氨基酮戊酸（5-ALA）的渗透。本研究探讨了梅花针联合5-ALA PDT治疗BD的效果。4例生殖器、面部或胸部BD患者接受了6-8次梅花针辅助5-ALA PDT治疗（20% ALA，635 nm发光二极管（LED），92-112 mW/cm²，30分钟，间隔1周或2周）。所有病变完全消退，6个月时HPV聚合酶链反应（PCR）阴性，2年随访期内无复发。面部病变获得了良好的美容效果。C57BL/6小鼠实验表明，严重叩刺（引起点状出血）联合1小时ALA孵育可显著增加皮肤原卟啉IX（PpIX）水平（p < 0.05），增强ALA渗透。轻度叩刺在0.5小时时PpIX较高，但1小时时效果降低。梅花针辅助5-ALA PDT可能是一种有前景且耐受性良好的BD治疗方法，可能通过表皮微创伤增强ALA渗透。在这个小型病例系列中，研究人员发现该疗法与病变清除、HPV阴性及良好美容效果相关。然而，这些发现是初步的，需要在更大规模的对照研究中验证。

**研究背景与问题**
鲍温病（Bowen's disease，BD）是一种表皮内鳞状细胞癌（intraepidermal squamous cell carcinoma），常发生于日光暴露部位或生殖器区域，与人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染（尤其是HPV-16和HPV-33）密切相关。若未及时治疗，约3-5%的生殖器外病变和10%的生殖器病变可进展为浸润性癌。现有治疗手段包括冷冻疗法、刮除术、手术切除、Mohs显微外科手术、CO₂激光汽化、放疗、局部化疗（如咪喹莫特乳膏、5-氟尿嘧啶）以及5-氨基酮戊酸介导的光动力疗法（5-aminolevulinic acid-mediated photodynamic therapy，5-ALA PDT）。多项meta分析和指南指出，PDT在疗效、美容效果和复发率方面优于冷冻疗法和5-氟尿嘧啶，尤其适用于多发性、大面积或位于美容敏感区域的病变。然而，ALA的经皮渗透效率有限，可能影响PDT的疗效。梅花针（plum-blossom needle）叩刺作为传统中医技术，可通过造成表皮微创伤增加皮肤通透性，从而增强ALA的递送。为此，研究人员探索了梅花针辅助5-ALA PDT治疗BD的临床效果，并通过小鼠模型验证其机制，旨在为优化PDT方案提供依据。该研究发表于《Dermatologic Therapy》。

**研究内容与结论**
研究人员开展了一项包含4例BD患者的病例系列研究，并利用C57BL/6小鼠模型进行机制验证。临床部分纳入的病例包括：1例33岁男性，阴茎近端多发性褐色丘疹（HPV-16/45阳性）；1例50岁男性，右侧面部红斑鳞屑性斑块；1例30岁男性，阴茎远端色素沉着斑块（HPV-6/55阳性）；1例69岁男性，前胸壁红斑伴中央溃疡。所有患者接受6-8次梅花针辅助5-ALA PDT治疗（20% ALA凝胶，635 nm LED照射，功率密度92-112 mW/cm²，照射时间30-35分钟，间隔1-2周）。治疗后，所有病变完全消退，6个月时HPV PCR转为阴性，2年随访期内无复发，面部病变获得良好美容效果。小鼠模型（n=12，雌性C57BL/6，6-8周龄，购自珠海百仕通生物技术有限公司）分为6组，评估不同叩刺强度（无叩刺、轻度叩刺至皮肤发红、严重叩刺至点状出血）和ALA孵育时间（0.5小时、1小时）对原卟啉IX（protoporphyrin IX，PpIX，ALA的活性代谢产物）积聚的影响。主要结论：严重叩刺联合1小时ALA孵育可显著增加PpIX水平（p < 0.05），提示其通过破坏表皮屏障促进ALA深层渗透；轻度叩刺在0.5小时时PpIX较高，但1小时时下降，可能与皮肤修复有关。该研究为梅花针辅助PDT提供了机制支持，并提示临床应根据叩刺强度调整ALA孵育时间。

**关键技术方法**
（1）临床病例系列：纳入4例BD患者（生殖器、面部、胸部），使用梅花针（HWATO，苏州医疗用品厂有限公司）垂直叩刺至点状出血，随后敷用20% ALA凝胶（上海复旦张江生物医药股份有限公司），暗处孵育4-4.5小时，以635 nm LED照射（92-112 mW/cm²，30-35分钟），治疗间隔1-2周，共6-8次。
（2）小鼠模型：12只C57BL/6雌性小鼠（6-8周龄），随机分为6组（每组2只，每只小鼠两侧臀部皮肤各1 cm²作为独立样本），分别接受无叩刺、轻度叩刺（约40次/分钟，至皮肤发红）、严重叩刺（至点状出血），随后敷用20% ALA凝胶，暗处孵育0.5小时或1小时。
（3）组织学分析：H&E染色评估表皮完整性。
（4）酶联免疫吸附试验（ELISA）：使用商业试剂盒（上海金山生物科技有限公司）定量检测皮肤匀浆中PpIX浓度。
（5）统计分析：双因素方差分析（two-way ANOVA）及Tukey多重比较检验，以p < 0.05为显著。

**研究结果**
**1. 临床病例结果**
- 病例1：33岁男性，阴茎近端多发性褐色丘疹（HPV-16/45阳性），经6次梅花针辅助5-ALA PDT（间隔2周）后，所有病变完全消退，6个月后HPV PCR阴性，2年随访无复发。
- 病例2：50岁男性，右面部红斑鳞屑性斑块，经6次治疗（间隔2周）后斑块消失，无增生性瘢痕，6个月无复发。
- 病例3：30岁男性，阴茎远端色素沉着斑块（HPV-6/55阳性），经8次治疗（间隔2周）后病变明显改善，HPV PCR阴性，6个月无复发。
- 病例4：69岁男性，前胸壁红斑伴中央溃疡（6×4 cm），经8次治疗（间隔2周）后红斑完全消退，溃疡愈合，仅有轻微色素沉着，2年随访无复发，美容效果满意。

**2. 小鼠模型结果**
- H&E染色显示：轻度叩刺和严重叩刺均破坏表皮完整性，严重叩刺导致皮肤厚度显著变薄、表皮细胞层数减少，为ALA渗透提供形态学支持。
- ELISA定量：严重叩刺联合1小时ALA孵育，皮肤PpIX水平显著高于轻度叩刺组（p = 0.0103）；轻度叩刺组在0.5小时时的PpIX水平高于1小时组（p = 0.0442），提示轻度叩刺的促渗透作用随时间减弱。无叩刺组PpIX水平最低。

**讨论与结论**
讨论部分指出，梅花针叩刺通过形成微创伤暂时性开放角质层通道，类似于“物理渗透增强”效应，与既往“梅花针辅助ALA渗透”的发现一致。小鼠实验中PpIX的动态变化提示，临床应根据叩刺强度调整ALA孵育时间：严重叩刺后延长孵育时间（如1小时）更有利于光敏剂积聚，而轻度叩刺后延长孵育可能因皮肤修复降低渗透效率。该发现为制定个体化治疗方案（如针对生殖器、面部等不同部位选择叩刺强度）提供了实验依据，并可能解释本研究中严重叩刺联合4小时ALA孵育后临床反应良好及HPV PCR阴性的结果。研究同时指出局限性：样本量小、缺乏对照组、HPV检测方法未标准化、无病毒载量定量和长期随访、缺乏标准化美容评估工具。结论部分翻译如下：
总之，在此小型BD病例系列中，梅花针辅助5-ALA PDT与良好的临床结局相关，包括生殖器HPV相关病变和美容敏感部位，实现了病变完全清除、6个月时HPV PCR阴性及2年随访无复发。该结果与小鼠模型发现一致：严重叩刺增强ALA吸收和PpIX积聚，支持该技术的机制合理性。该疗法在面部BD和HPV-6/55阳性阴茎病变中也显示出良好美容效果，突显其适用于不同解剖部位。但需注意，HPV感染主要与生殖器BD和鲍温样丘疹病相关，生殖器外BD更常与紫外线暴露相关，因此HPV PCR结果可能不适用于本研究所有病变部位。此外，缺乏标准化HPV检测、病毒载量定量和长期随访限制了关于真正病毒清除的结论。该研究缺乏标准化疼痛评估工具（如VAS）和美容评估工具。尽管这些病例展示了联合疗法的潜力，但现有文献仍受限于小样本和短随访期。未来需更大队列和更长期观察来验证疗效并建立标准化治疗方案。