综述：有儿童期性虐待史的女性如何经历备孕期和围产期？一项定性系统综述

《Midwifery》：How do women with a history of childhood sexual abuse experience the preconception and perinatal period? A qualitative systematic review

　　

背景：儿童期性虐待（CSA）是一个主要影响女性的公共卫生问题，具有短期和长期后果。围产期可能构成挑战，但也是一个识别CSA病史并提供敏感照护的机会，有助于预防创伤的代际传递。目的：描述并理解从儿童期性虐待中幸存并过渡到母亲身份的女性所经历的经验和应对策略。方法：研究人员根据PROSPERO注册的方案，遵循方法学标准并按照ENTREQ指南报告结果，进行了定性研究的系统综述。检索了截至2025年7月的五个数据库。两位作者独立筛选文章并评估其方法学质量。采用主题综合法分析数据，并根据GRADE-CERQual评估结果的可信度。结果：研究人员纳入了21项定性研究，得出六个主题。研究结果揭示了有儿童期性虐待史并过渡到母亲身份的女性如何可能以矛盾心态经历这一阶段——从再次受害到身份重建——其中围产期照护作为整个过程中潜在的治疗载体出现。结论：围产期成为治愈深层创伤的机会窗口，围产期照护发挥关键作用。研究结果支持创伤知情围产期照护，以反思性实践和整体方法为基础。需要进一步工作以改善儿童期性虐待的识别、加强专业培训并审查现有实践，以确保提供敏感照护。

论文主体部分总结如下：

**引言（INTRODUCTION）**
儿童期性虐待（CSA）是一个影响所有社会文化层面的公共卫生问题，在女性中更为常见。据世界卫生组织（WHO）数据，五分之一的女性和十三分之一的男性经历过CSA。其性质使披露变得困难，导致对其严重程度的低估，且通常发生在信任环境中。CSA经历具有短期和长期效应，没有单一幸存者特征。这些效应可能随年龄增长而出现或加剧，影响身心健康，影响父母角色，并增加代际传递风险。代际创伤理论认为，成年期未解决的创伤可能对亲子关系产生负面影响，并对孩子造成重大影响。围产期本身已被视为女性的压力时期，对经历过CSA的女性构成重大挑战。在此背景下，怀孕可能是与医疗系统首次接触的机会，提供识别CSA病史并获得多学科支持的关键机会。近期有建议将创伤知情照护整合到围产期服务中，包括筛查创伤经历、改善围产期心理健康服务可及性、与女性进行清晰敏感的沟通、连续性照护、认可多样性的个体化照护、以女性为中心的协作照护、专业培训及监督与同伴支持以促进医疗专业人员福祉。既往研究已识别出CSA在围产期的长期后遗症，如对医学检查的恐惧、与这一阶段相关的身体变化和症状，以及对自身母性能力的担忧。这增加了这些女性的脆弱性。二十年前的一篇叙述性综述识别出怀孕期间的风险行为以及分娩时被性虐待突然记忆干扰的现象。围产期心理健康障碍常见，CSA病史可能加剧怀孕期间的障碍。CSA与产后抑郁及围产期创伤后应激障碍（PTSD）相关。据研究人员所知，尚无方法学严谨的定性系统综述整合女性从备孕期到怀孕、分娩及产后第一年的经历，同时探索整个过渡过程中使用的应对策略。因此，需要一项全面的定性综合，以更整体地理解CSA病史如何影响向母亲身份的过渡。基于这些原因并受女性主义视角启发，研究人员试图构建CSA对围产期经历影响的整合性和解释性表征。为此，研究人员进行了一项定性系统综述，以描述和理解CSA幸存女性在备孕期和围产期的经历及其应对策略。

**方法（METHODS）**
研究人员遵循标准化方法学，基于PROSPERO预注册方案（CRD42020193047）进行定性证据综合，并根据ENTREQ声明报告结果。采用SPIDER框架定义纳入标准：纳入研究女性有CSA病史且在备孕期和/或围产期（怀孕、分娩及产后第一年）的经历和应对策略；采用定性方法学设计、收集和分析。排除定量方法学及未专门针对CSA的其他童年创伤研究。检索MEDLINE（via PubMed）、CINAHL（via EBSCOHost）和PsycINFO（via ProQuest），使用自由文本和受控词汇组合，无日期或语言限制。还检索了ProQuest Dissertations and Theses和Open Access Theses and Dissertations，并在Web of Science和Google Scholar中进行引文追踪。末次检索于2025年7月17日。三位作者独立筛选标题和摘要，通过共识解决分歧；类似方式评估全文，必要时涉及第四位作者。使用Mendeley和Rayyan进行文献管理和筛选。两位作者独立提取数据至Excel表格，并使用CASP检查表评估方法学局限性。采用主题综合法，对纳入研究的文本数据进行迭代编码并整合成描述性主题，然后解释以生成更具洞察力和情境化的发现。通过反思性主题整合，研究人员发展了超越原始研究的可信解释。两位作者共同制定并同意综述结果的分析性解释，并使用GRADE-CERQual方法评估可信度，考虑方法学局限性、一致性、充分性和相关性。研究人员反思自身特征和专业背景如何影响综述，多学科团队（助产士、性学家、心理学家和公共卫生专家）实现了多元化方法。研究人员倡导基于证据的照护，并采用后结构主义女性主义视角，支持女性在性健康与生殖健康决策中的自主权及其表达经历的权利。尽管自身经历可能影响对研究现象的解释，但研究人员在分析过程中定期讨论解释并与现有文献对照。

**结果（RESULTS）**
**纳入研究的特征**：检索获得3,673条记录；审查115篇全文，纳入来自21项独特研究的24篇报告。所有研究均在高收入国家进行，由女性领导。共收集303位女性的叙述，但分析的是269位CSA幸存女性的叙述。其中12位女性同时也是医疗专业人员（助产士）。一项研究包含8位未经历CSA的医疗专业人员（助产士和护士）的叙述，但未与经历者分离。其他研究也包含额外参与者，但仅纳入针对有CSA史女性的单独报告数据。**纳入研究的方法学局限性**：总体而言，纳入研究未呈现显著方法学局限性。主要局限涉及反思性，四项研究缺乏反思性，一项研究仅表面涉及；伦理考虑在两项研究中未报告，四项报告不精确。数据分析在大多数情况下适当，除一项研究外，另一项不精确。**发现：儿童期性虐待经历史对备孕期和围产期的影响**：识别出六个主题（包含26个子主题）：创伤再激活、向治愈的过渡、母性实践、安全环境、围产期照护以及应对策略。这些主题在整个向母亲身份过渡（TM）过程中相互作用，形成脆弱性与恢复并存、由关系背景、照护经历和女性对创伤的反应所中介的复杂体验。
- **创伤再激活**：女性从备孕期开始经历创伤触发因素，表现为对分娩过程的恐惧和对记忆再激活的担忧。产科照护被体验为虐待，医院环境敌对、侵入性干预、非人性化和以身体为中心的照护、暴露、失控及物化，使女性将照护视为新的攻击。微妙触发因素（如医疗专业人员与施暴者相似、特定气味或医院环境特征）也起重要作用，导致闪回、类似身体感觉和反应、创伤性痛苦及难以表达感受和需求。身体暴露（怀孕、分娩和母乳喂养）反复跨越身体边界，再次触发创伤记忆，加剧脆弱感。深刻失控感延伸至情绪、身体、能力、内部应对策略及所接受的照护，常由权力不平衡、照护者选择受限、临床环境和家庭成员限制所塑造。
- **向治愈的过渡（母亲身份）**：向母亲身份过渡被许多女性描述为治愈过程，带来创伤后遗症的缓解，内疚感减轻，角色转变，与他人建立更清晰边界，甚至被视为一种重生。这一过渡也促进了与身体的新关系，使其超越虐待历史被验证，帮助身体与性化意义分离，正常化并验证目的感，女性报告获得信心和更大安全感。对于一些女性，向母亲身份过渡改变了过往关系，加强某些联系，重新定义边界或结束关系以创造更安全环境。
- **母性实践**：童年性创伤及由此产生的痛苦影响女性的母亲经历。向母亲身份过渡引发对自身母性能力的怀疑，有时导致延迟母亲身份、终止妊娠或收养决定。许多女性描述不相信自己能成为母亲，害怕重复有害模式，对外部需求脆弱，感到迷失自我。内疚感常见，尤其当女性感到无法满足依恋期望、在困难情况下保持在场、保护自己和子女，或在子女被剥夺监护权时。内部叙事常两极分化，从自我破坏到对自身母性能力和实现目标的信心。女性采用的育儿方式受虐待史和分娩经历影响，从过度保护到专制或放任。一些女性追求完美母亲身份，与内疚和羞耻相关。对子女性别的担忧常触发虐待记忆，影响保护能力和母亲身份感知。一些女性害怕子女可能成为虐待受害者，并描述预防策略。亲密母性方面（如与子女的身体接触）可能具有挑战性。母乳喂养受虐待经历影响，产生内疚、羞耻和痛苦，但也可能成为积极体验，验证身体并带来联系和喜悦。一些女性渴望理想化的紧密联系家庭，但当伴侣关系虐待或功能失调时，这一理想常受挑战。
- **安全环境：功能性还是功能失调性环境？**：亲密关系（尤其是与伴侣的关系）至关重要。向母亲身份过渡在获得足够情感或实际支持时更积极。一些女性将怀孕视为安全期，描述为接受关怀和关注的时间。另一些女性寻求专业或支持团体帮助。当缺乏安全感或支持时，过渡经历更负面，有时重现虐待史记忆。
- **围产期照护作为支持或痛苦的来源**：围产期照护在塑造女性向母亲身份过渡经历中发挥重要作用，要么是支持来源，要么是痛苦来源。积极经历与专业人员的理解、信任、敏感和情感支持，以及照护连续性和对女性情感福祉的关注相关。披露过去虐待、表达怀孕和分娩感受、获得清晰一致信息的机会有助于安全感和 reassurance。但并非所有女性都积极经历照护；临床环境和制度化照护常被感知为威胁，唤起虐待记忆，导致不信任、疏离、孤独、无助和脆弱。女性指出需要改进的方面，包括专业人员理解CSA影响、安全环境、以同理心沟通为基础的关系、不假设同意、介绍自己、解释每项操作、尊重女性和儿童，以及改善获得服务的机会。
- **应对策略：适应性与非适应性**：维持控制是向母亲身份过渡期间的关键应对策略，包括提前准备、选择分娩地点和参与者、通过边界和分娩计划主张自主权。许多女性寻求支持，在不同阶段（虐待后、独立行动后、甚至孕前）转向家人、朋友、医疗专业人员、法律系统、团体治疗、产前课程或精神实践。一些女性发展出管理压力情境的技能，并借助支持网络（伴侣、家庭、治疗、社区和精神性）以更多资源面对过渡。女性描述进行多种形式的自我照护，如锻炼、阅读、写作、音乐；怀孕促进了健康促进和保护性行为，但放弃先前应对机制可能增加脆弱感。另一方面，身心分离是最常报告的非适应性策略之一，发生在怀孕、分娩、母乳喂养和育儿中，有时被描述为机械化方式或与产后抑郁相关。一些女性报告疏忽行为，包括物质使用、进食障碍、自伤和自杀企图。一些女性对他人采取敌意行为（如对产科工作人员愤怒或暴力反应，或对子女身体攻击）。向母亲身份过渡被体验为内部斗争（负面自我评判、对母性能力疑虑、完美主义）和外部斗争（过度保护行为、自我防御）。沉默与披露之间的张力是虐待动态的内在部分，在向母亲身份过渡期间，一些女性难以表达自己，而另一些则重视与专业人员讨论经历。与虐待相关的自信丧失常见，女性表达对身体的不信任、害怕伤害子女、对保护能力疑虑和知识缺乏。一些女性报告一系列功能失调情绪体验，包括预期性焦虑、不知所措、矛盾心理、惊恐发作、抑郁状态和PTSD。
- **发现整合**：有儿童期性虐待史的女性在向母亲身份过渡期间的经历明显两极分化：一方面，一些经历促成再次受害，与非适应性认知和行为应对模式相关，常伴随自我感知改变和能力自信下降；另一方面，一些经历促成更积极的认知建构和适应性应对策略。幸存者的韧性和自主感推动这些过程，有助于发展新生活轨迹。自主性（对控制力和自我导向行动能力的感知）通过重新连接身体（身体自主性）、积极参与决策以及与子女建立安全功能纽带而得到促进。对许多女性而言，这一阶段以高度脆弱和脆弱为特征；但对一些女性，它代表重生和有意义生活变化的催化剂。支持性关系（包括伴侣和医疗专业人员）的存在对更积极的向母亲身份过渡经历至关重要。相反，缺乏安全和支持环境可能加剧脆弱和内疚感。围产期照护在塑造女性经历中起关键作用。一些女性报告由这一阶段固有的身体感觉或被视为侵入性或非人性化的产科照护触发的虐待相关记忆再激活。相比之下，个体化和富有同情心的照护（基于有效沟通和专业人员对创伤的理解）可以通过提供标准实践的替代方案并增强女性安全感来促进更积极的过渡。总体而言，母亲身份及其生物心理社会意义构成身份的转折点。在这一过渡中，身份通过内部验证（如情绪、能力、决策）和外部验证（如关系、社会、专业支持）重建。

**讨论（DISCUSSION）**
研究人员进行了一项定性系统综述，以理解有儿童期性虐待史的女性在向母亲身份过渡期间的经历。分析269位女性的叙述揭示，经历和应对策略并非单一轨迹。从21项研究中识别出六个主要主题及26个子主题——大多数具有高或中等可信度——使研究人员能够以整合和概念化方式描述和解释这些经历。综述强调了身体感觉和身体暴露如何构成围产期创伤经历的核心维度，这与既往综述一致，表明怀孕、分娩和产后时期的身体感觉与虐待史密切相关，塑造女性整体经历。童年性虐待影响围产期解离和对母亲身份的情感适应。文献表明，这些经历可能促成脆弱、解离和失控感，尤其当身体被视为被侵入或异化时。这一现象在女性身体的社会文化背景下得到更好理解，该背景常使身体隐形，但在向母亲身份过渡期间变得更加公共可见和物质突出。综述还观察到向母亲身份过渡可能代表治愈和身份重建过程，这与表明向母亲身份过渡可构成女性关系和身份转折点的其他综述一致。这与“母性转变”（matrescence）概念相关，被理解为生物心理社会过程和一个成年仪式，其中分娩是关键时刻。然而，照护提供方式（或母性照护）可能显著影响实际经历，表明根据照护背景存在不同轨迹。在母性方面，文献表明有CSA史的女性可能呈现更多元的育儿风格、更高压力水平和更低胜任感，同时伴随赋权和寻求帮助以打破代际创伤传递的过程。在母乳喂养方面，文献也显示女性可能经历矛盾感受，身体接触、身体暴露和母乳喂养压力可能再激活创伤，导致解离、痛苦或内疚感，这已从女性主义视角受到批评，因为母乳喂养推广常仅关注其益处，强化“好母亲”与“坏母亲”的二分法。综述还强调了分娩期间来自可信赖人员的支持的重要性，这与更大控制感、改善沟通和更有效应对策略相关。然而，有CSA史的女性在伴侣和支持关系方面的困难可能影响这一经历，强调需要对心理社会脆弱性敏感的途径。围产期照护既可以是支持来源也可以是痛苦来源，与既往综述一致，产科照护可能触发PTSD症状，而积极的围产期照护可能减轻这些症状。这一现象被置于医学化产科模式背景下，该模式强化临床控制和身体自主性丧失。文献批评了女性身体的物化及其被视为低等或不可控的概念。因此，一些产科经历可能被视为创伤性，与专业行为或疏忽相关，有背叛或产科暴力叙述。尽管女性主义取得进展，技术官僚模式仍将分娩概念化为生产过程。因此，围产期照护的影响两极分化，从保护和促进福祉的敏感尊重照护到可能加剧创伤的制度化模式。最后，应对策略也显示出某种程度的两极分化。文献表明，分娩认知在视为高风险（与医院环境相关）和生理性（与身体自主性和非医疗化环境相关）之间变化。两种情况下，失控可能促进解离作为创伤的保护性反应或应对策略。此外，这些女性可能对自身照护能力更不安全感，且在怀孕和产后期间PTSD症状患病率更高。综述对实践和研究的启示来自对发现与类似聚焦现有文献的分析。发现强调需要个体化和富有同情心的照护，超越生物医学方法，将创伤知情照护整合到助产实践中。从女性主义视角，发现强调需要迈向认可女性自主权和实际经历的孕产照护方法，这需要解决塑造生殖经历的结构性不平等，将交叉性视角纳入政策和实践，并将尊严、参与和关系照护置于孕产服务核心。综述填补了理论与实践之间的差距，提供了基于女性经历的创伤如何影响向母亲身份过渡的具体证据。这将使助产士不仅更深入理解该现象，而且获得EMPATHY框架中描述的能力，该框架指导助产士在临床照护中敏感地处理创伤。这些发现凸显了助产士在整个围产期（备孕期和产后第一年）的积极角色，对服务组织和不同级别医疗照护提供（尤其是初级保健）具有启示。从公共卫生视角，需要设计高质量、整合性的围产期照护，不仅关注问题本身，还关注其根本原因。产科政策和实践必须进一步为复杂情况（如研究人员关注的人群）提供照护。近期创伤知情照护证据强调系统策略的重要性，包括筛查、敏感沟通、连续性照护、文化适应和员工培训，以及应用创伤敏感普遍预防措施，认识到个体化敏感照护应持续提供。急需在研究和与脆弱人群工作中进行批判性反思参与和实践。这为重新思考围产期背景下的尊严和照护讨论提供了机会。局限：尽管进行了严格的综述过程和全面的检索策略，由于定性研究中的传播偏倚，一些相关研究可能未被识别。此外，纳入研究评估显示一些方法学质量不明确。但使用GRADE-CERQual允许透明评估综述结果的可信度，从而支持其在知情决策中的解释和运用。研究现象的性质也带来若干挑战。尽管存在回忆偏倚可能，但创伤事件记忆通常被认为准确。备孕期创伤经历的影响仍探索不足，部分原因是该阶段招募困难。此外，发现主要基于高收入国家女性的叙述，缺乏对人口统计学多样性的清晰代表，且对交叉性（如LGBTQI+个体经历）考虑有限，这可能限制可转移性。最后，研究人员认为以女性声音为中心是必要的，以凸显这些经历对其生活的深远影响，但缺乏其他具备怀孕能力个体（包括跨性别男性和非二元性别者）的证据，凸显了未来研究的重要空白。

**结论（CONCLUSIONS）**
本综述探索了有儿童期性虐待史的女性在向母亲身份过渡期间的经历和应对策略。这一阶段提供了治愈深层创伤、巩固情感基础并预防创伤代际传递的机会。围产期照护对于识别创伤影响和提供个性化支持至关重要。本分析使女性声音得以被看到，并鼓励研究和卫生政策的改进。