术前停药可提高长时间硬膜外分娩镇痛转为硬膜外手术麻醉的转化效率：一项结合MRI机制研究的前瞻性队列研究

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Preanesthetic withdrawal improves the conversion efficacy of prolonged epidural labor analgesia to epidural surgical anesthesia: a prospective cohort study combined with MRI mechanistic exploration

　　

摘要

背景

在产科临床中，将硬膜外分娩镇痛转变为硬膜外手术麻醉是一种常见的操作。然而，其失败率仍然高得不可接受（以往研究显示为15%–38%），这给母婴安全带来了巨大风险，包括不得不更多依赖全身麻醉以及由此产生的不良后果。本研究旨在评估术前中断硬膜外分娩镇痛对长时间（≥8小时）硬膜外分娩镇痛转为硬膜外手术麻醉的效果影响，并通过腰椎磁共振成像探讨其背后的解剖学和生理学机制。

方法

这项综合研究包含两个相互补充的部分：一项前瞻性队列研究以及一项对照性的前后对比磁共振成像研究。在前瞻性队列研究中，167名需要将长时间硬膜外分娩镇痛转为硬膜外手术麻醉的产妇根据临床实践习惯及患者相关因素被分为S组（在开始硬膜外手术麻醉前至少30分钟中断硬膜外分娩镇痛，n=77）和NS组（继续使用硬膜外分娩镇痛直至开始硬膜外手术麻醉，n=88）。主要研究结果是硬膜外手术麻醉的失败率；次要结果包括术中镇痛效果（内脏痛和切口痛的视觉模拟评分）、肌肉松弛程度以及产妇满意度。在分配干预措施时，通过多变量逻辑回归分析来调整可能的混杂因素。在磁共振成像研究中，11名在硬膜外分娩镇痛辅助下进行阴道分娩的产妇在分娩后2小时（硬膜外分娩镇痛活跃期）和分娩后24小时（硬膜外分娩镇痛中断期）分别处于仰卧位且子宫向左侧偏移的状态下接受了腰椎磁共振成像检查。主要测量指标包括L1-L5椎节处的硬脑膜囊面积、硬膜外间隙面积以及脊髓神经节的表观扩散系数值。所有磁共振成像的体积数据均由两名经验丰富的放射科医生依据标准化的分割方案进行分析，以提高结果的可靠性。

结果

在队列研究中，S组的硬膜外手术麻醉失败率显著低于NS组（13.0%对比29.5%，P=0.014）。S组在术中疼痛控制、肌肉松弛效果以及产妇满意度方面也更为优异。经过对产妇体重和硬膜外分娩镇痛持续时间的调整后，多变量逻辑回归分析仍表明，更长的硬膜外分娩镇痛中断时间与硬膜外手术麻醉失败风险的降低存在独立关联（比值比=0.986，95%置信区间为0.977–0.996，P=0.006）。磁共振成像研究显示，与分娩后24小时相比，分娩后2小时时所有腰椎节段的硬脑膜囊面积均显著减小，而硬膜外间隙面积则显著增大。有18.2%的产妇在分娩后2小时出现硬膜外积液现象。此外，脊髓神经节的表观扩散系数值没有显著差异，说明不存在神经水肿。

结论

术前将硬膜外分娩镇痛中断至少30分钟，能够显著提高长时间硬膜外分娩镇痛转为硬膜外手术麻醉的成功率，这体现在失败率的降低、麻醉效果的改善以及产妇预后的优化上。从机制上看，硬膜外分娩镇痛导致的硬膜外间隙扩张、硬脑膜囊受压以及残留的低浓度局部麻醉药（可能与硬膜外积液有关）可能是造成转换失败的原因，而术前中断硬膜外分娩镇痛则可以缓解这些不良变化。

试验注册信息

ChiCTR2100047772（前瞻性队列研究，于2021年6月26日在中国临床试验注册平台上注册）；ChiCTR2200059311（磁共振成像研究，于2022年4月28日在中国临床试验注册平台上注册）。