从资源激活到资源利用：电话认知行为疗法(Telephone-Based Cognitive-Behavioral Therapy, TEL-CBT)痴呆患者家庭照护者研究的过程?结局分析

《Journal of Clinical Psychology》：From Resource Activation to Utilization: A Process-Outcome Analysis in Telephone-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Family Caregivers of People With Dementia

　　

目的：本研究旨在评估在电话认知行为疗法(TEL-CBT)期间各疗程聚合的资源激活（即促进患者的优势与健康方面）是否与痴呆患者家庭照护者治疗后心理社会资源利用（即个体为实现动机目标而利用资源的程度）相关，并控制基线资源利用水平。此外，研究人员分析了资源激活的轨迹，并研究了个体间增长模式差异的预测因素，以及与治疗后资源利用的阶段性特定关联。方法：120名家庭照护者接受了12次TEL-CBT。照护者与治疗师在每次疗程后评定资源激活。照护者在治疗前与治疗后用评定量表评定与幸福感、日常困扰应对和社会支持相关的资源利用。结果：多元线性回归分析表明，在调整基线水平后，由照护者报告而非治疗师报告的各疗程聚合平均资源激活与治疗后资源利用显著相关。使用分段潜增长曲线模型(Piecewise Latent Growth Curve Models)，研究人员发现治疗初期由照护者评定的资源激活与治疗后与幸福感和社会支持相关的资源利用显著相关。治疗前的社会支持资源利用与治疗末期由照护者评定的资源激活呈负相关，而治疗前的幸福感资源利用与治疗初期由治疗师评定的资源激活呈正相关。结论：研究结果与将患者所体验到的资源激活解释为改变候选机制的解释相一致。治疗早期的资源激活似乎尤其相关。

该研究发表于《Journal of Clinical Psychology》。传统心理健康观长期将心理治疗聚焦于基于特定障碍缺陷与脆弱性的治疗，而二维方法认识到在问题与痛苦之外考虑心理社会优势的重要性。基于优势的方法(Strength-Based Methods, SBM)核心原则是借助患者优势对治疗改变至关重要，旨在通过增强患者优势与处理其缺陷和挑战之间取得平衡来提供更全面的心理健康理解。然而治疗包设计无法就特定改变机制得出结论，仍需通过在整个治疗期间评估假设工作机制的过程?结局研究来解决此问题。资源激活(Resource Activation)被Grawe识别为心理治疗四种一般改变机制之一，根据一致性理论(Consistency Theory)，资源激活导致更高的资源利用(Resource Utilization)，即个体实际利用和应用其资源以实现动机目标的程度，并启动向上螺旋。既往研究显示治疗的资源激活与症状减轻和整体治疗结局相关，但尚无过程?结局研究分析整个治疗过程测量的资源激活与治疗后的资源利用的关联，而资源利用是成功资源激活最直接的指标。心理治疗跨多疗程与阶段展开，考察治疗过程可提供资源激活进程与时机洞察，但目前尚无研究在考虑其分阶段结构下调查整个治疗期间资源激活的轨迹。痴呆患者的家庭照护者面临挑战常对健康与幸福产生负面影响，较高抑郁、焦虑与负担流行率使其可能特别受益于资源激活。现有针对该人群的优势干预研究有限，且多聚焦干预后中介变量，少有考察干预期间资源激活作为一般改变机制的作用。Tele.TAnDem是将资源激活作为上级干预启发式的电话认知行为疗法(CBT)干预，既往过程?结局分析显示资源激活预测治疗效果结果不一致，且未见电话CBT中治疗期间测量的资源激活是否与治疗后心理社会资源利用相关，也未见用平均水平和分阶段增长模式考察与治疗后资源利用的关系。因此本研究旨在评估从照护者和治疗师角度测量的资源激活是否与治疗后心理社会资源利用相关，并考察12次电话CBT中资源激活的轨迹、个体间增长模式差异预测因素及其与治疗后资源利用的阶段性关联。

研究人员基于一项评估Tele.TAnDem对痴呆患者家庭照护者有效性相对于常规护理的随机对照试验数据，照护者全国招募，须为主要照护者且被照护者至少中度痴呆(Global Deterioration Scale)，排除正在接受心理治疗、严重躯体或精神障碍或计划6个月内机构化者，随机分至Tele.TAnDem干预组(TEL-IG)或常规护理组，分析仅用TEL-IG基线和治疗后心理社会资源利用数据。干预为6个月内通过电话进行12次50分钟疗程，第1–4次每周，第5–10次每两周，第11–12次每月，由合格临床心理学家依据手册实施，含10个可根据照护者需求组合使用的模块，并将资源激活整合为上级干预启发式。评估用心理社会资源利用问卷(Psychosocial Resource Utilization Questionnaire, PRUQ)测治疗前后幸福感、日常困扰应对、社会支持三类资源利用；用Bern Post Session Report Form 2000的资源激活分量表分别由治疗师（3项，0–4分）和照护者（3项，?3至+3分）在每次疗程后评定资源激活。数据分析采用两步法：先用多重线性回归分析12次疗程平均资源激活（分照护者与治疗师视角）与治疗后三类资源利用的关联，控制基线资源利用并检验交互作用；后用分段潜增长曲线模型(Piecewise LGM)以三个斜率建模非线性变化对应三阶段疗程，考察资源激活轨迹、基线资源利用对各阶段增长参数个体间差异的预测及增长参数与治疗后资源利用的阶段性关联，用R语言lavaan包以稳健全信息最大似然(FIML)估计，缺失率低且无明显系统模式。

3 Results

3.1 Sample Characteristics

完成干预的120名照护者平均年龄63.3岁，83%为女性，57%为配偶，被照护者平均79.1岁，45%为阿尔茨海默病，多数痴呆严重程度为中度严重至非常严重。

3.2 Drop-Outs

139名随机化至TEL-IG者中19名未完成，主要原因包括没时间等，完成者与未完成者在同居比例以外无显著人口学差异。

3.3 Sample Sizes Across Analyses

回归分析N=118，无条件LGM N=119，条件LGM N=120，缺失用FIML处理。

3.4 Associations of Average Resource Activation With Post-Therapy Resource Utilization

照护者视角的平均资源激活在控制基线后显著正向预测治疗后幸福感、日常困扰应对和社会支持资源利用，额外解释4%–5%方差；应对资源存在基线资源利用与平均资源激活显著交互，基线应对资源利用<2.75时正向关联显著，≥2.75时不显著。治疗师视角平均资源激活与治疗后三类资源利用均无显著关联。

3.5 Trajectory of Resource Activation

分段LGM拟合良好。照护者视角资源激活在三阶段均显著增加，第一阶段增幅最大，中期趋平，末期再上升；初始截距显著正向预测治疗后幸福感与社会支持资源利用；基线社会支持资源利用负向预测末期阶段斜率，即基线利用越低末期增幅越大。治疗师视角资源激活在第一、三阶段显著增加，中期不显著；基线幸福感资源利用正向预测初期截距；其余增长参数与基线及治疗后利用关联不显著。

讨论部分指出，平均照护者评定资源激活与治疗后三类资源利用显著相关，首次提供治疗期间资源激活与治疗后资源利用相关的证据，扩展既往与症状减轻等关联的研究；应对资源利用存在交互表明对治疗前较少使用应对资源者关联更强，凸显资源激活在减少负面与促进正面体验的双重作用，填补照护者干预研究多关注痛苦减轻而少考察增强正面结果机制的空白。治疗师评定平均资源激活无显著关联，与SBM强调以客户为中心视角一致，仅个体感知并积极评价的能力才可有效作为资源，照护者体验的资源激活可能比治疗师评估更具决定性，既往也显示患者评定的一般改变机制比治疗师评定更能预测结局。轨迹分析显示照护者视角资源激活三阶段均显著增加，呈初段最大、中段趋平、末段再升形态，对应成功疗程内激活模式及全局共同因子“应对”的对数变化；基线社会支持利用越低者末期资源激活增幅越强，可能因末期强调将治疗获益转入日常生活时更依赖治疗师协助培养利用替代支持资源的自我效能；治疗师视角基线幸福感资源利用越高则初期评定资源激活越高，可能因这类照护者早期更多提及既有幸福感资源使治疗师更易识别与促进；治疗初期照护者评定资源激活显著关联治疗后幸福感与社会支持利用，符合Howard等的remoralization阶段强调动员希望与现有应对资源以增强早期主观幸福感，早期激活或促进后续治疗工作，中段趋平反映转向更多问题导向工作，末段再增加呼应成功后期疗程重新强调优势与已实现改变以促进自我责任与自我效能。讨论亦指出时序关系解释与因果推断受限、用疗程数而非自然时间建模、评定工具版本差异、事后自评可能反映总体印象、未考察与其他改变机制交互及个体轨迹变异预测因素等局限与未来方向。

结论部分翻译如下：

研究结果表明，在针对痴呆患者家庭照护者的电话认知行为疗法(TEL-CBT)过程中，从照护者角度评估的平均资源激活与作为成功资源激活近端指标的治疗后与幸福感、日常困扰应对和社会支持相关的资源利用显著相关。治疗初期的资源激活显得尤为相关：在治疗早期体验到更高水平资源激活的照护者报告治疗后更频繁地利用幸福感与社会支持资源。这些发现强调了资源激活作为心理治疗候选一般改变机制的相关性，值得进一步研究，并可整合作为上级干预启发式。