《ESMO Gastrointestinal Oncology》：Strategies to overcome barriers in access to cancer treatment in Latin America: a regional perspective
编辑推荐：
获取高质量癌症护理依然是拉丁美洲面临的重大挑战，尤其对于胃肠道（GI）恶性肿瘤患者。尽管在癌症预防、诊断、分子检测和治疗方面取得了重大进展，但整个地区在及时获得适当护理方面仍存在显著差异。本叙述性综述审视了GI肿瘤学中获取护理的多维性，包括可及性、可接近性、可
获取高质量癌症护理依然是拉丁美洲面临的重大挑战，尤其对于胃肠道（GI）恶性肿瘤患者。尽管在癌症预防、诊断、分子检测和治疗方面取得了重大进展，但整个地区在及时获得适当护理方面仍存在显著差异。本叙述性综述审视了GI肿瘤学中获取护理的多维性，包括可及性、可接近性、可负担性、可接受性和质量。研究人员分析了影响拉丁美洲癌症护理服务的主要障碍，包括经济限制、地理差异、碎片化的卫生系统、社会文化决定因素、精准肿瘤学（precision oncology）可及性有限以及监管挑战。研究人员进一步探讨了这些障碍如何导致诊断延迟、疾病分期较晚、治疗中断、生物标志物检测和创新疗法可及性降低，并最终导致较差的临床结局。该综述强调了有证据支持的策略，这些策略已显示出改善可及性的潜力，包括国家癌症控制计划（National Cancer Control Plans，NCCPs）、有组织的结直肠癌筛查项目、患者导航计划、多学科护理模式、虚拟肿瘤委员会、远程肿瘤学（teleoncology）、数字健康解决方案以及人工智能（AI）驱动的干预措施。特别关注了以公平为重点的方法，以满足女性、农村人口、土著社区、移民以及受早发性GI癌症影响的年轻人的需求。改善GI癌症护理的可及性需要政策、卫生系统、机构和社区层面的协调行动。通过NCCPs加强治理、扩大精准肿瘤学基础设施、利用数字创新以及实施稳健的监测框架，对于减少差异至关重要。从拉丁美洲汲取的经验教训可为其他中低收入环境提供宝贵见解，这些环境试图将科学进步转化为公平的癌症结局。
**Introduction**
胃肠道（GI）癌症占全球癌症负担的很大比例。尽管在预防、早期检测、分子诊断和全身治疗方面取得了显著进展，但这些创新并未在所有地区转化为同等的结果改善。拉丁美洲呈现出特别复杂的局面，其特征是碎片化的医疗系统、异质性的融资机制、显著的社会经济不平等以及明显的地理差异。患者常面临诊断延迟、治疗可及性不足以及精准肿瘤学机会减少等问题。
**Understanding access in GI cancer care**
**Defining access**：当代框架将可及性定义为个体及时获得适当医疗服务的可能性，涵盖可及性（availability）、可接近性（accessibility）、可负担性（affordability）、可接受性（acceptability）和适当性（appropriateness）五个维度。在GI肿瘤护理中，这些维度影响从筛查到姑息治疗的整个癌症连续过程。
**A conceptual framework linking barriers and outcomes**：障碍很少孤立存在，而是通过经济、地理、卫生系统、社会文化和监管等多层面相互作用，导致诊断延迟、晚期表现、治疗中断、精准肿瘤学可及性降低以及更差的临床结局。理解这一因果路径对于设计有效干预措施至关重要。
**Measuring access**：监测进展需要标准化指标，包括从症状出现到诊断的时间、诊断到治疗启动的时间、生物标志物检测可及性及周转时间、多学科肿瘤委员会讨论比例、治疗完成率、地理差异、财务毒性指标、诊断分期分布以及生存结局。这些指标可纳入国家癌症控制计划（NCCPs）和癌症登记系统。
**Barriers to access in latin america**
**Economic barriers and financial toxicity**：经济障碍是拉丁美洲癌症结局不平等的最重要决定因素之一。尽管一些国家扩大了公共健康覆盖，但自付（OOP）支出仍是患者和家庭的主要负担，导致延迟就医、治疗中断甚至放弃治疗。财务毒性（financial toxicity）显著影响治疗依从性和生活质量，且经济障碍常与地理和系统不平等相互作用。
**Geographic barriers and unequal distribution of services**：专业肿瘤服务集中在大型都市区，农村和偏远地区缺乏诊断和治疗基础设施。放疗设备分布不均，内镜、病理、分子诊断和多学科护理的可及性差异显著。长途旅行距离导致诊断延迟、筛查参与率降低、治疗依从性差以及晚期疾病表现。
**Health-system barriers**：碎片化是拉丁美洲医疗系统的特征之一，多重融资计划、并行公共和私营部门、碎片化的转诊路径以及有限的互操作性造成效率低下。劳动力短缺（肿瘤学家、病理学家、护士等）和基础设施限制（病理报告延迟、先进影像可及性受限）进一步延长了诊断和治疗等待时间，降低了临床指南依从性。
**Barriers to precision oncology**：精准肿瘤学进展迅速，但分子检测可及性极不平等。检测常集中在大城市，周转时间长，且许多情况下检测未获报销，导致患者自付费用。结果许多患者从未接受检测或结果过晚，无法影响治疗决策，造成“精准肿瘤学鸿沟”。
**Sociocultural barriers**：健康素养、文化信仰、语言障碍、性别角色（女性照顾责任）、移民或土著身份等社会文化因素影响筛查参与、治疗依从性和随访。COVID-19疫情加剧了这些不平等。
**Regulatory and innovation-access barriers**：创新疗法获取常因冗长的监管流程、碎片化的报销系统和有限的卫生技术评估（HTA）能力而延迟。从批准到患者实际可及之间常有数年延迟，尤其在公共融资系统中，导致患者无法受益于标准治疗。
**Strategies to overcome barriers: From evidence to implementation**
**NCCPs as platforms for implementation**：NCCPs提供综合框架，用于优先排序、资源分配、问责和监测。阿根廷的NCCP通过设定明确优先事项、定义指标和促进利益相关者参与，减少了碎片化并改善了协调性。可持续性取决于政治承诺、可持续融资和可靠的信息系统。
**Organized colorectal cancer screening programs**：基于粪便免疫化学检测（FIT）的筛查模型通过分散化初始检测到初级保健，并仅对FIT阳性者进行结肠镜检查，提高了人群覆盖。阿根廷的经验表明，基于初级保健的有组织筛查显著提高了结直肠癌（CRC）筛查率，实现了早期诊断和死亡率降低。
**Patient navigation programs**：患者导航帮助患者协调预约、促进转诊、解决后勤挑战，尤其适用于碎片化系统。拉丁美洲的经验表明，导航减少了诊断延迟，改善了治疗依从性和患者满意度，但需要训练有素的人员、数字跟踪系统和可持续融资。
**Multidisciplinary care and virtual tumor boards**：虚拟肿瘤委员会通过远程会议扩展专家知识，阿根廷的虚拟多中心胃肠道肿瘤委员会证明了远程多学科协作的可行性，改善了指南依从性，促进了知识转移，但需要可靠的互联网连接和机构支持。
**Expanding access to precision oncology**：策略包括区域分子诊断中心、集中实验室网络、数字病理平台和基本生物标志物检测的报销机制。区域合作可降低成本和改善效率，但需要实验室认证、质量保证计划和培训。
**Digital health and AI**：远程肿瘤学平台减少地理障碍，移动应用程序支持症状监测和依从性。AI可辅助筛查、风险分层、资源分配优化。但AI不应替代系统改革，而应整合到综合癌症控制策略中，需要数字基础设施、监管框架和数据治理。
**Regional collaboration as a force multiplier**：通过泛美卫生组织（PAHO）、国际抗癌联盟（UICC）等区域合作，可共享生物标志物检测网络、临床平台和培训计划。ESTAMPA研究（IARC和PAHO协调）证明了多国合作在协调协议、生成区域证据和加强实施能力方面的可行性。
**From pilot projects to public policy**：成功干预从试点转向政策需要评估有效性、经济评估、利益相关者参与和国家推广。这一过渡是拉丁美洲癌症控制的最大挑战和机遇之一。
**Equity as a cross-cutting principle**
**Women and gender-related barriers**：女性常面临照顾责任、经济依赖和领导职位代表性不足等障碍，导致政策优先顺序和资源分配中性别敏感度不足。Women in Global Health等倡议强调将性别平等融入癌症控制规划。
**Rural and remote populations**：地理不平等对农村社区影响尤为严重，远程肿瘤学、虚拟肿瘤委员会、分散筛查和流动诊所可减少这些差异。
**Indigenous populations**：历史、文化和语言障碍导致癌症结局较差，社区健康工作者和文化定制教育项目至关重要。
**Migrants and socially vulnerable populations**：移民面临文件、保险、语言和连续性护理障碍，简化行政程序、患者导航和多语言材料是有效策略。
**Young adults and early-onset GI cancers**：早发性GI癌症发病率上升，年轻患者面临诊断延迟、就业负担和心理困扰，系统应纳入风险意识、评估工具和支持性护理模型。
**Equity-oriented cancer control**：策略应系统评估创新是否惠及最需要的人群，将公平嵌入NCCPs和监测框架，确保改善可及性缩小而非扩大差距。
**Monitoring progress and measuring impact**
**Core access indicators**：诊断可及性指标（症状至诊断时间、诊断至治疗时间）、治疗可及性指标（指南一致治疗比例、多学科讨论比例）、精准肿瘤学指标（生物标志物检测率、周转时间）、公平指标（城乡差异、社会经济梯度、性别差异）、结局指标（分期分布、生存率）和财务毒性指标（自付支出、灾难性卫生支出）。
**Digital dashboards and real-time monitoring**：数字健康可实现实时监测等待时间、检测性能、地理差异等，AI可识别瓶颈并预测需求。NCCPs应包含预定义指标、报告机制和问责框架，将数据转化为行动，支持持续质量改进。
**Limitations of current evidence**
作为叙述性综述，未采用正式系统综述方法，可能存在选择偏倚。现有文献多为观察性研究、实施经验和国别报告，缺乏标准化方法。可及性指标收集不一致，干预措施的有效性和成本效益证据有限，农村、土著、移民和早发性GI癌症患者代表性不足。未来研究需优先实施科学、比较有效性研究和经济学分析。
**Discussion**
本综述强调了拉丁美洲GI癌症护理可及性的多维性。障碍相互关联，需系统性干预。精准肿瘤学鸿沟日益扩大，但已有成功解决方案（如FIT筛查、导航、虚拟肿瘤委员会、远程肿瘤学）。NCCPs是整合干预的关键平台。数字技术和AI是赋能工具，但不应替代系统改革。公平必须贯穿始终，区域合作可加速进展。
**Conclusions**
拉丁美洲GI癌症护理可及性受经济、地理、系统、社会文化、监管和技术障碍的复杂相互作用限制。有效解决方案存在，但需嵌入更广泛的卫生系统改革。未来必须优先实施、可扩展性和问责制，通过治理强化、生物标志物检测扩展、公平整合和监测框架建设，将科学进步转化为人群级获益。
