合并症对重度肺气肿患者支气管内活瓣治疗反应的影响

《Respiratory Medicine》：Impact of comorbidities on endobronchial valve treatment response in severe emphysema patients

　　

背景和目的：支气管内活瓣（EBV）治疗是针对伴有肺过度充气的晚期肺气肿患者的一种既定干预措施，可改善肺功能、运动能力和生活质量。尽管合并症在该患者群体中非常普遍，但它们对EBV治疗结局的影响仍不清楚。本研究旨在调查常规临床实践中合并症对EBV治疗临床反应的影响。方法：研究人员从2016年至2023年间进行的EBV手术前瞻性注册中提取了基线及12个月随访数据。合并症通过自填问卷报告并经医疗记录验证。根据合并症负担将患者分层：<3种合并症和≥3种合并症。组间比较包括1秒用力呼气容积（FEV₁）、残气量（RV）、6分钟步行距离（6MWD）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）的相对变化、安全性结局以及患者报告的满意度。结果：共纳入202名患者，其中103名（51%）有≥3种合并症（范围3–7）。两组患者在EBV治疗后12个月时，FEV₁、RV、6MWD和SGRQ均有显著改善，且组间无显著差异。值得注意的是，合并症负担较高的患者并未表现出更高的不良事件发生率。此外，两组患者对治疗结局的满意度均较高，超过四分之三的患者表示满意。结论：研究人员的结果表明，无论患者的合并症负担如何，EBV治疗均能提供相似的有利临床改善，且安全性相当。这些发现强调了考虑合并症患者进行EBV评估和转诊的重要性。

**论文解读文章**

**1. 研究背景与问题**
重度肺气肿伴有肺过度充气的患者，其病情常因合并症而复杂化。支气管内活瓣（EBV）治疗作为支气管镜肺减容（BLVR）的重要手段，已被证实可改善肺功能、运动能力及生活质量。然而，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者几乎普遍存在合并症，约半数患者至少有四种合并症，且合并症与较低的生存率和较差的生活质量相关。尽管已有研究提示合并症可能影响BLVR患者筛选，但关于合并症是否直接影响EBV治疗反应的前瞻性证据尚属空白。因此，本研究旨在评估合并症负担对常规临床实践中EBV治疗临床结局、安全性和患者满意度的影响。

**2. 研究目的与意义**
该研究利用大型前瞻性注册数据，系统比较不同合并症负担患者在接受EBV治疗后的疗效差异。研究结果首次证实，合并症负担不影响EBV治疗的疗效和安全性，为合并症患者接受该微创治疗提供了循证依据，有助于扩大适宜治疗人群的范围。

**3. 主要关键技术方法**
研究数据来源于两个前瞻性注册数据库：格罗宁根重度COPD队列（Groningen Severe COPD cohort，NCT04023409）和荷兰支气管镜肺气肿治疗注册（BREATHE-NL registry，NCT02815683）。合并症通过自填问卷（基于LIFELINES队列研究）并经医疗记录验证，共评估22种预设合并症。患者按合并症总数分为<3种和≥3种两组。主要结局指标为基线至12个月随访时FEV₁、RV、6MWD和SGRQ的相对变化，并采用最小重要差异（MID）阈值定义治疗应答者。安全性评估包括住院时长、不良事件、再次支气管镜操作和永久性EBV取出率。患者满意度通过自设问卷评估。统计方法采用Wilcoxon符号秩检验、Mann-Whitney U检验或Pearson卡方检验。

**4. 研究结果**
**4.1 研究人群**
共纳入202名计划接受EBV治疗的患者，其中99名（49%）合并症<3种，103名（51%）合并症≥3种。两组在EBV治疗不合格率（主要因侧支通气）及12个月随访失访率上无显著差异。合并症≥3组患者年龄更大（64.1 vs 61.7岁），BMI更低（21.9 vs 24.5 kg/m2），吸烟史更长（43 vs 38包年），基线时肺过度充气更重（RV/TLC 65.5% vs 62.5%），运动能力更差（6MWD 304 vs 335米）。最常见的合并症为肌肉萎缩（47%）、高血压（36%）、低BMI（25%）、焦虑（24%）、骨质疏松（24%）和抑郁（22%）。

**4.2 合并症<3种与≥3种组别**
两组在EBV治疗后12个月均表现出显著改善：FEV₁（+19% vs +20%）、RV（-13% vs -15%）、6MWD（+13% vs +16%）、SGRQ（-19% vs -18%），组间改善幅度无统计学差异。基于MID阈值的应答率在两组间也一致，无显著差异。敏感性分析采用5种合并症为截断值时，合并症≥5组SGRQ改善更显著，其他指标改善趋势略优但未达显著。

**4.3 个体合并症**
分析特定合并症（如高血压、糖尿病、焦虑、动脉粥样硬化等）时，患者有或无该合并症在治疗反应上无显著差异。仅短暂性脑缺血发作（TIA）史或恶性肿瘤史患者分别表现出FEV₁或6MWD的更大改善，但样本量小需谨慎解读。

**4.4 不良事件**
两组EBV治疗后中位住院时间均为4天。气胸发生率（13.1% vs 10.8%）、再次支气管镜操作率（35.7% vs 30.1%）和永久性EBV取出率（13.1% vs 9.7%）均无显著差异。合并症≥3组有5例（5.4%）1年内死亡，而合并症<3组无死亡（p=0.061），死因包括呼吸性、胸部外恶性肿瘤及未知原因。

**4.5 患者满意度**
12个月时，两组患者报告满意度均高，超过75%表示满意或非常满意。合并症≥3组不满意比例略高（10.9% vs 3.2%），但无统计学差异。超过90%的患者表示会向其他患者推荐EBV治疗。两组在症状减轻满意度和治疗预期满足方面评分相似。

**5. 讨论与结论**
讨论指出，合并症负担不影响FEV₁、RV及SGRQ的改善，因为肺减容效果主要取决于手术技术因素（如完全叶间裂闭合和侧支通气缺失）而非合并症。运动能力改善在合并症患者中未受抑制，可能因为肺过度充气是功能受限的主要因素，其缓解较合并症对运动系统的影响更为关键。肺动脉高压患者在本研究中仍获得显著改善，支持当前指南不将其视为EBV绝对禁忌症。高合并症组死亡率较高但未达显著，可能反映整体虚弱而非手术风险增加，且与既往研究一致——合并症总数与生存率降低相关。研究局限性包括：合并症可能低估、患者选择偏倚（合并症重者可能已被排除）以及某些合并症样本量较小。
**结论翻译**：总之，与合并症较少的患者相比，支气管内活瓣治疗在合并症负担高的患者中同样安全且同样有效。这些发现强调了需要将合并症严重肺气肿患者考虑转诊和筛查以进行支气管镜肺减容。鉴于合并症在该患者群体中普遍存在，且对此类患者有效治疗方案的需求日益增长，EBV治疗为适当选择的合并症负担高的患者提供了有价值且创伤较小的治疗选择。