《Medical Education》：How feedback works in practice: Insights from a rapid realist review
背景：反馈是卫生专业教育的核心要素，但其形式的多样性使得超越具体案例的研究与理论构建颇具挑战。基于既往提出的反馈理论框架，研究人员开展了一项聚焦模式引导的现实主义探索，旨在阐明反馈的作用路径、适用人群及生效条件，进而构建现实主义项目理论。方法：本研究采用模式引导的快速现实主义综述法，以循环反馈模式语法为核心分析透镜，通过流程映射与情境-机制-结果配置(context-mechanism-outcome configuration, CMOC)分析，对涵盖5种模态的便利样本文献中描述的反馈干预措施进行系统梳理，最终将因果解释提炼为系列现实主义项目理论。结果：研究人员共纳入35项文献报道的反馈干预措施，经分析生成34项CMOC，并基于前期研究发现的模式（文中大写模式名称以提升辨识度）进一步凝练出10项项目理论与2项初步项目理论。其中，SENSOR模式在所有干预措施中均发挥基础作用，但其形式与作用强度存在显著差异。OUTCOME的形成并非由SENSOR类型单独决定，而是更多取决于其与JUDGEMENT、RECURSION及INTERPRETATION模式的动态交互。尽管FREQUENCY与RECURSION常被混淆，但递归循环与纵向引导相较于单纯提高反馈频率，与绩效改善的关联性更为稳定。ASSESSMENT模式会调节反馈的接收与响应过程，其既可能促进学习，也可能产生抑制作用。讨论：本综述构建并完善了10项项目理论及2项初步项目理论。研究结果表明，反馈的有效性源于SENSORS、JUDGEMENT、RECURSION与FREQUENCY等要素在特定情境下的交互作用，而非单一反馈特征的独立影响。本研究采用的分析方法——包括流程映射与绩效测量-SENSOR-JUDGEMENT-ASSESSMENT(PmSJA)语法——为异质性反馈干预的分析提供了实践路径，同时揭示了反馈循环的起效节点、失效原因及潜在优化方向。
1 引言
反馈是医学教育的核心环节，尤其在胜任力导向医学教育(competency-based medical education, CBME)背景下具有重要地位，被学界视为“将评估转化为学习的催化剂”。然而，反馈形式的多元性使其常伴随不一致性与悖论，既可能显著提升学习者绩效，也可能导致约三分之一的案例出现绩效下降。这种效应的异质性对医学教育者提出了核心挑战。反馈本质上是参与者思想、行动与响应的复杂序列，受参与者特征与情境因素共同塑造。现实主义视角因能兼容情境与认识论多样性，成为探究反馈底层机制的理想框架。现有文献中，采用现实主义透镜的反馈研究多聚焦于特定反馈形式或非医学教育场景，未能揭示跨情境的共性机制。为此，研究人员采用模式引导的快速现实主义综述法，旨在识别医学教育中反馈的共性机制与情境依赖性，构建可解释的项目理论，为后续深入研究奠定基础。
2 方法
本研究遵循快速现实主义综述范式，以研究团队前期反馈模式分析发现的模式语法与生成性解释要素（如情境、机制）的契合性为概念基础，参照Saul等人的方法论与Pawson提出的现实主义综述五阶段框架（明确范围、证据检索、文献筛选、数据提取、结果合成），并严格遵循RAMESES报告规范。认识论层面，研究基于Ellaway的模式认识论与维特根斯坦的“家族相似性”概念，将反馈定义为关系型、情境敏感的现象——其在不同实证场景中表现形式各异，但通过重叠相似性可被归为同一类属。基于此，分析策略聚焦于识别跨文献的反馈模式规律、涌现情境、触发机制及衍生结果，通过CMOC分析实现理论构建。
2.1 明确研究范围
研究采用模式定义立场替代传统单一概念界定，以包容所有反馈定义的“模式定义空间”为基础，选取前期开发的反馈模式系统中的PERFORMANCE MEASUREMENT-SENSOR-JUDGEMENT-ASSESSMENT(PmSJA)语法作为初始粗略项目理论(initial rough programme theories, IRPTs)的核心引导框架。研究人员基于PmSJA语法与前期数据提取矩阵，构建了8项“如果……那么……因为……”形式的IRPTs，明确了SENSOR的多样性及其影响的非决定性，同时凸显了ASSESSMENT与反馈的复杂交互，以及PERFORMANCE MEASUREMENT对反馈解读与行动的塑造作用。
2.2 证据检索
研究人员于2023年6月26日与2026年4月20日在Ovid MEDLINE数据库进行两次检索，检索词为“反馈”“心理反馈”“感觉反馈”“形成性反馈”“心理结果反馈”联合“医学教育”“医师”。纳入标准限定为医学教育领域的实证研究，排除灰色文献与柯克帕特里克一级（学习者满意度）结果，最终筛选出1179篇符合标准的文献。根据反馈模态将文献分为五类：反馈工具、增强感觉运动反馈(augmented sensorimotor feedback, ASMF)、审计与反馈(audit and feedback, A&F)、教练指导(coaching)及多源反馈(multisource feedback, MSF)，其中前四类源自前期模式映射研究，第五类“反馈工具”为适配大量工具评估文献新增。
2.3 文献筛选
研究采用便利最大变异抽样策略，2023年初始检索选取各模态近5年的5篇文献用于理论开发，2026年更新检索选取各模态近2年的2篇文献用于理论验证，最终形成每模态7篇、共35项干预措施的样本。抽样过程兼顾概念广度与样本可管理性，同时采用已发表的4分量表对文献的相关性、严谨性与丰富度进行筛查，确保结果对未来全面现实主义综述的适用性。
2.4 数据提取
研究人员采用改良框架分析法，基于前期模式分析的索引与图表技术，将全文数据提取至Microsoft Excel矩阵。同时引入流程映射方法，通过泳道图可视化各行动者（科室、角色、个体）的任务序列、决策节点与交互过程，追踪反馈主体的行动轨迹。研究团队定期召开会议，对数据分配、解释及新兴发现的意义进行讨论，确保分析的一致性。
2.5 结果合成
数据合成贯穿综述全过程，通过回溯推理（从观察到机制）与溯因推理（最佳拟合推理）构建推断链，形成CMOC并聚类为项目理论。当研究发现超出PmSJA语法范畴时，研究人员引入前期反馈模式系统中的其他模式表征支持理论发展，相关CMOC被归类为初步项目理论。理论构建过程通过团队持续讨论，采用溯因“归纳与拆分”与逻辑检验的方式，对理论陈述进行协作式迭代完善。
3 结果
研究共纳入41篇同行评议文献，涵盖35项干预措施，发表于2006至2025年，涉及美国、加拿大、瑞士等多国，覆盖本科、研究生及毕业后认证阶段的医学培训，涉及外科、初级保健、儿科等多个专科。经数据分析，共识别34项CMOC，溯因构建10项项目理论与2项初步项目理论（后者置信度较低、支持证据较少且与核心语法契合度较弱）。
3.1 项目理论1：SENSOR可呈现多元形态
文献中的反馈干预采用了多样化的SENSOR，包括仪器类（如触觉设备、腹腔镜训练器、力传感器）、数据库类（如临床与管理数据集、结局登记库、电子健康记录）及人员类（如教师、同伴、专职医疗人员、学习者）。
3.2 项目理论2：SENSOR是有意义反馈的必要组成
在所有类型的干预中，SENSOR模式具有普遍性——每篇文献均包含某种感知机制，表明无论反馈的具体表现形式如何，SENSOR都是其核心构成要素。
3.3 项目理论3：反馈接收者可同时充当SENSOR
部分干预中，反馈接收者自身可作为其绩效的SENSOR。“自我感知”的价值在与外部SENSOR的JUDGEMENT对比时被放大，例如多源反馈研究显示，住院医师通过比较自评与他评结果深化了对绩效的认知；学习者对自身表现的主动观察（如通过视频回顾）也超越了传统自评范畴，但孤立的自我感知效果弱于结合外部感知的情况。
3.4 项目理论4：多重SENSOR更易引导受试者关注JUDGEMENT的内在差异
当多个SENSOR捕捉同一绩效时，其间的差异能引导学习者关注JUDGEMENT的作用，凸显PERFORMANCE MEASUREMENT与ASSESSMENT受JUDGEMENT影响的特性。这种差异引发的反思性话语、对变异的正常化认知、偏差识别与调整能力，构成了SENSOR影响反馈结果的核心机制。
3.5 项目理论5：SENSOR的价值取决于其与反馈流程其他环节的关联
SENSOR的感知客观性与可接受性塑造学习者的参与度与响应方式。例如，急诊科学习者认为电子健康记录(electronic health record, EHR)衍生的效率反馈比带教直接观察更客观；学习者参与标准制定并获得社会认可能提升SENSOR的接受度。此外，SENSOR的形式直接影响学习结果，如手术打结训练中，即时听觉反馈的绩效提升效果优于延迟听觉、视觉反馈及对照组。
3.6 项目理论6：RECURSION是实现绩效改善的必要条件，需JUDGEMENT与INTERPRETATION作用于SENSOR
针对同一绩效问题的重复反馈循环（RECURSION）常与理想的绩效改善相关。例如，智能手表监测心肺复苏按压质量的递归反馈显著提升了学习者的偏差识别与行为调整能力；针对高频影像学检查申请的递归反馈有效降低了申请率。纵向持续的互动使SENSOR能更精准地追踪绩效，支持更准确的PERFORMANCE MEASUREMENT与建设性反馈，促进JUDGEMENT的整合。
3.7 项目理论7：FREQUENCY反映反馈发生频次，RECURSION强调基于前期反馈的循环迭代
部分研究侧重FREQUENCY（独立于任务的反馈频次），另一些则强调RECURSION（同一任务的重复反馈）。ASMF研究中高频SENSOR-JUDGEMENT-PERFORMANCE MEASUREMENT循环常伴随绩效改善，而CBME反馈研究多强调跨任务的反馈频次，缺乏针对同一任务的递归循环。定性研究表明，单纯提高FREQUENCY可能降低反思深度，而RECURSION则与深度反思、意义建构及实质性改变更密切相关，如纵向教练项目中，持续3年的配对指导促进了反馈的综合与转化。
3.8 项目理论8：FREQUENCY与RECURSION常被错误混用
CBME实施中，依托胜任力评估工具（如 entrustable professional activity, EPA）的反馈常追求多任务、多评估者的高频次，形成碎片化反馈事件。这种文化将频次等同于质量，忽视RECURSION与SYNTHESIS，导致学习从递归式转向片段式——学习者仅完成评估积累，未能建立反馈间的关联与意义建构，稀释了CBME反馈系统的累积性与发展性价值。
3.9 项目理论9：ASSESSMENT调节反馈的体验与行动
ASSESSMENT是影响反馈效果的关键情境因素。绩效改善可在ASSESSMENT存在或缺失时发生，但其角色常不明确。例如，多源反馈中即使明确为形成性目的，学习者与评估者仍可能因对其用途的模糊认知影响评分。实验环境中ASSESSMENT的缺失可能导致结果与真实评估场景存在差异；反馈工具评估若脱离实际应用中的评估关联，也会限制结果的推广性。总体而言，ASSESSMENT缺失时反馈更具发展性与行动性，存在时可能提升频次与特异性，但可能损害信任与心理安全；角色模糊时则易导致结果不稳定。
3.10 项目理论10：并非所有反馈循环均包含ASSESSMENT
部分反馈未整合ASSESSMENT，如教练指导与评估明确分离时，学习者将反馈视为发展性支持，降低职业风险感知，提升心理安全与改进意愿。实验研究也表明，无ASSESSMENT的情境中，学习者更关注学习过程，绩效改善更显著，潜在机制可能包括更深度的参与与反思。这提示反馈可独立于ASSESSMENT存在，以促进真实性学习与持续改善。
3.11 初步项目理论1：引导可呈现多元形态，RELATIONSHIP、CREDIBILITY、FACILITATOR COMPETENCE与DISCUSSION是关键
引导是将数据转化为有意义学习的核心机制。纵向教练关系中，持续互动使引导者能深入理解学习者的特质与需求，结合客观绩效数据与临床经验，将反馈与个体化目标(GOAL SETTING)关联，提升反馈的可信度与行动性，促进学习者的自主性与成长投入。
3.12 初步项目理论2：结构化反馈提升反馈提供者的ATTENTION，改善反馈OUTCOME
结构化反馈工具通过聚焦关键绩效维度，降低繁忙临床医生的反馈负担，简化流程并促进及时、具体的观察；同时减少学习者的认知负荷，使其能精准识别行动目标，支持自主学习与能力进展监测，最终提升反馈的质量与影响。
4 讨论
本现实主义综述以PmSJA模式语法为引导框架，通过合成实证反馈研究构建了精细化的项目理论，为理解ASMF、教练指导、A&F、MSF及反馈工具等多元情境下的反馈运作提供了新视角。研究提出的10项项目理论与2项初步项目理论凸显了反馈的核心要素：SENSOR是所有有意义反馈的基础，但其效应不取决于形式（仪器、数据库或人员），而取决于与JUDGEMENT、RECURSION、INTERPRETATION的交互；学习者自身可作为SENSOR，多重SENSOR的变异对比能凸显JUDGEMENT的作用。这与1983年Ende提出的“反馈应基于一手数据”的共识形成呼应，但拓展了“一手数据”的范畴——学习者自评、同伴反馈、EHR数据等均可作为有效来源。同时，研究挑战了“反馈必须通过社交对话实现”的传统假设，表明变异正常化、数据客观性感知、持续暴露等机制亦可独立生效，这为优化教师资源配置提供了依据。
RECURSION的核心地位在本研究中得到充分证实。与CBME中常见的FREQUENCY侧重不同，RECURSION与绩效改善的关联性更为稳定，这与Molloy和Boud提出的“反馈需包含基于反馈的后续行动”及Mylopoulos的适应性专长理论相契合。当前许多反馈工具设计侧重多任务高频次输入，却忽视了递归循环，导致数据量庞大但缺乏深度整合，这对工作负荷与可持续性提出了挑战。ASSESSMENT的双重角色也被进一步明确：其既可促进也可抑制反馈效果，需厘清其作为情境与机制的双重属性。此外，引导与结构化支持是提升反馈效能的重要保障——纵向可信关系与结构化工具分别通过提升反馈的相关性与降低认知负荷，增强反馈的行动性。
4.1 启示
本研究为医学教育反馈研究提供了生成性解释透镜，其理论启示与实践价值体现在三方面：首先，教育工作者可通过识别SENSORS、JUDGEMENT、RECURSION、FREQUENCY等要素的交互模式，诊断反馈成败的原因，例如优先设计递归循环而非单纯追求反馈频次，合理配置多元SENSOR资源以减轻教师负担。其次，PmSJA语法与流程映射工具可帮助教育者可视化本地反馈流程，明确参与者、数据来源与循环路径，为精准干预提供依据。最后，现实主义 inquiry框架推动反馈研究从“是否发生”向“如何、为何在特定情境下生效”转变，为反馈设计、实施与评估提供了理论与实践语言。
4.2 局限性
本研究采用快速现实主义综述与便利抽样法，虽遵循规范流程并考量文献的相关性、严谨性与丰富度，但仍不及传统现实主义综述的系统性与深度。定性研究多贡献机制洞察，定量研究多聚焦结果，二者整合仍有空间。未来需通过更全面的目的性抽样与利益相关者参与深化理论。此外，发表偏倚可能高估积极效应，模式语法映射的解释性本质与文献描述的局限性也可能影响分析精度，且原作者未预设本研究的模式框架，可能导致元素识别偏差。需强调的是，本研究提出的项目理论为 provisional解释，需跨情境进一步检验，而非“最佳实践”算法，旨在为反馈研究提供议程而非操作手册。
4.3 反思性声明
本研究为Catherine Patocka博士课题的一部分，其兼具临床医师、教育管理者与教育学者背景，聚焦反馈与现实主义 inquiry。合作者Rachel Ellaway为医学教育理论专家，主导模式理论开发；Lara Cooke与Irene Ma分别为神经科医师与教育学者、内科医师与教育学者，分别在审计反馈、CBME与评估领域提供支持，多学科背景保障了研究的理论深度与实践相关性。
作者贡献
Catherine Patocka：概念化（牵头）、调查（牵头）、形式分析（牵头）、项目管理（牵头）、初稿撰写与修订。Lara Cooke：概念化（支持）、分析（支持）、监督（支持）、修订（支持）。Irene Ma：概念化（支持）、分析（支持）、监督（支持）、修订（支持）。Rachel Ellaway：概念化（牵头）、分析（支持）、监督（牵头）、修订（牵头）。
致谢
感谢加拿大卫生研究院(CIHR)(434817)与加拿大皇家内外科医师学会的资助。
伦理声明
本研究为现有文献综述，不涉及人类受试者，无需伦理审查批准。
利益冲突声明
作者无财务或其他利益冲突需要披露。
