《Scientific Reports》：Reliability and validity of the DEFISS score for predicting post-extubation dysphagia and dysphagia-related reintubation after stroke
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拔管后吞咽困难在严重卒中后常见，可导致肺炎、恢复延迟及吞咽困难相关再插管。研究人员评估了“确定严重卒中拔管失败”（DEFISS）评分，该评分是一种床旁工具，结合了卒中特异性临床因素、机械通气时长及简短的口腔运动功能评估，以支持拔管前风险分层。在一项前瞻性单中心
拔管后吞咽困难在严重卒中后常见，可导致肺炎、恢复延迟及吞咽困难相关再插管。研究人员评估了“确定严重卒中拔管失败”（DEFISS）评分，该评分是一种床旁工具，结合了卒中特异性临床因素、机械通气时长及简短的口腔运动功能评估，以支持拔管前风险分层。在一项前瞻性单中心队列中，三名盲法评分者（新手、中级、专家）在计划拔管前独立对DEFISS进行评分，评分遵循常规临床护理流程。拔管后，所有患者均由对DEFISS不知情的评估者进行软性内镜吞咽评估（flexible endoscopic evaluation of swallowing, FEES）。主要结局为120小时内出现吞咽困难相关再插管，并通过光纤内镜吞咽困难严重程度量表（Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale, FEDSS）评估结构效度。共纳入39例卒中患者（平均年龄73.9±11.6岁；54%为女性）；其中5例（12.8%）发生吞咽困难相关再插管。评分者间信度极佳（单次测量组内相关系数[ICC_single] 0.887；平均测量组内相关系数[ICC_average] 0.959），口腔运动功能分量表信度同样较高（ICC_single 0.874）。DEFISS评分与内镜吞咽困难严重程度相关（ρ=0.44，p=0.005）。使用预设截断值（DEFISS≥4）时，吞咽困难相关再插管的比值比（OR）为11.1（p=0.035），敏感度为0.80，特异度为0.73。DEFISS评分可能为危重症卒中患者提供一种实用的分诊工具，以优先安排早期FEES检查及针对性吞咽困难管理。
论文解读
**研究背景与问题**
拔管后吞咽困难（post-extubation dysphagia, PED）是危重症患者常见并发症，在卒中患者中尤为突出，发生率因评估方法及时机不同介于12%至60%之间。卒中后吞咽困难源于脑结构性损伤、意识障碍及长时间机械通气等多因素交互作用，包括神经源性吞咽困难（因皮质、皮质下及脑干病变导致感觉-运动整合障碍）以及重症监护室（ICU）获得性衰弱、插管相关喉部创伤等医源性因素。在卒中患者中，吞咽困难已超越传统呼吸及血流动力学指标，成为拔管失败的主要决定因素。拔管后经软性内镜吞咽评估（flexible endoscopic evaluation of swallowing, FEES）证实的重度吞咽困难是再插管的最强预测因子，提示神经危重症患者气道保护失败而非通气不足是拔管结局的关键驱动因素。再插管可引发吸入性肺炎、延长机械通气及ICU住院时间、增加气管切开及死亡率等不良后果。然而，神经ICU的床旁吞咽困难筛查实践存在显著异质性，现有卒中单元筛查工具（如Gugging吞咽筛查、容积-粘度吞咽测试等）虽适用于非插管患者，但未针对拔管前即刻场景设计；而基于FEES的评估（如光纤内镜吞咽困难严重程度量表[FEDSS]）虽诊断准确，但无法用于插管患者。因此，亟需一种结构化的、可行床旁实施的拔管前风险分层工具。
**研究目的与意义**
为填补这一空白，研究人员开发了“确定严重卒中拔管失败”（Determine Extubation Failure in Severe Stroke, DEFISS）评分，作为拔管前实用风险分层工具。本研究旨在前瞻性验证DEFISS的信度（评分者间一致性）和效度（结构效度及预测效度），并评估其在不同经验水平临床医师中的床旁可行性。该研究发表在《Scientific Reports》。
**主要关键技术方法**
本研究为前瞻性单中心观察性队列研究，于德国明斯特大学医院神经ICU进行，纳入2023年5月至2025年8月期间计划拔管（距床旁评估3小时内）的连续成人卒中患者。三名不同经验水平（新手<2年、中级2-5年、专家>5年）的盲法评分者独立对DEFISS进行评分，评分不披露给治疗团队且不影响拔管决策。拔管后24小时内所有患者接受FEES检查，评估者不知晓DEFISS评分。DEFISS评分包含四个组成部分：口腔运动功能（OMF）床旁评分（0-11分）、机械通气时长（≥24小时 vs. <24小时）、病变部位（幕上 vs. 幕下）及卒中严重程度（美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]分类<5、5-15、>15）。主要结局为120小时内吞咽困难相关再插管，由两名研究者根据源记录独立判定。信度分析采用双向混合效应组内相关系数（ICC），结构效度以DEFISS与FEDSS的Spearman相关评估，预测效度通过受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）及预设截断值（≥4）的敏感度、特异度等指标评估。
**研究结果**
**队列特征**：共纳入39例通气卒中患者（平均年龄73.9±11.6岁；54%女性），5例（12.8%）发生吞咽困难相关再插管，总体再插管8例（20.5%）。FEES检查于拔管后9.9±11.9小时完成。
**评分者间信度**：DEFISS总分显示极佳一致性（单次测量ICC=0.887，95% CI 0.818–0.935；平均测量ICC=0.959，95% CI 0.931–0.977）。OMF分量表同样稳健（单次测量ICC=0.874）。对于二元风险分类（DEFISS≥4），新手与专家评分者间Cohen’s κ=0.83（SE 0.09；p<0.001），三名评分者Fleiss’ κ=0.77。
**结构效度与敏感度分析**：DEFISS共识评分与拔管后FEDSS呈显著正相关（Spearman’s ρ=0.44，p=0.005），支持床旁OMF评估与内镜吞咽困难严重程度间的收敛效度。Brier评分为0.068（SD 0.21），表明模型校准良好。仅使用新手评分者的DEFISS或取三名评分者平均值，结果估计值无实质性改变。
**预测效度**：采用DEFISS≥4截断值时，吞咽困难相关再插管比值比（OR）为11.1（p=0.035），敏感度0.80（4/5），特异度0.73（25/34），阳性预测值（PPV）0.31（4/13），阴性预测值（NPV）0.96（25/26），准确度0.74（29/39），阳性似然比（LR+）2.96，阴性似然比（LR?）0.27。作为连续预测因子，AUC为0.744（SE 0.142；95% CI 0.466–1.000；p=0.085）。Youden指数最优截断值约为3.33，与预设≥4一致。
**讨论与结论**
讨论部分指出，DEFISS评分在床旁各经验水平评分者间具有可重复性，总分及OMF分量表ICC均达极佳水平，仅OMF各条目中下颌及唇部运动一致性略低，但未影响总分信度。结构效度通过FEES-FEDSS相关性（ρ=0.44）得以支持。预设截断值（≥4）可识别出吞咽困难相关再插管风险显著升高的患者亚组（OR≈11），同时保持高阴性预测值（0.96），支持在脱机准备的卒中患者中作为实用排除工具。连续AUC中等（0.744）且置信区间较宽，反映事件率低，但固定截断值性能仍具操作实用性。DEFISS作为首个卒中特异性拔管前筛查工具，填补了通用ICU筛查与资源密集型FEES评估之间的空白，可能促进高风险患者的及时识别，并支持卒中患者拔管风险分层。研究结论：DEFISS是首个卒中特异性拔管前再插管风险床旁筛查工具，兼具高评分者间信度、可行性及临床相关性。通过弥合通用ICU筛查与资源密集型FEES评估之间的差距，DEFISS可能有助于及时识别高危患者，并支持卒中患者的拔管风险分层。
