《Brain Sciences》：A Guide to Patients with Acute Transient Vestibular Symptoms in the Emergency Department
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背景：在急诊科就诊的急性头晕患者中，多达三分之二仅报告间歇性症状，符合短暂性急性前庭综合征（单次发作持续<24小时）或发作性前庭综合征（反复发作，每次持续<24小时）。广泛的鉴别诊断、发作间期就诊以及症状描述困难使得短暂性前庭症状（TVS）的诊断检查具有挑战性
背景：在急诊科就诊的急性头晕患者中，多达三分之二仅报告间歇性症状，符合短暂性急性前庭综合征（单次发作持续<24小时）或发作性前庭综合征（反复发作，每次持续<24小时）。广泛的鉴别诊断、发作间期就诊以及症状描述困难使得短暂性前庭症状（TVS）的诊断检查具有挑战性。方法：本综述提供了TVS处理的概述，重点关注结构化病史采集和床旁检查，同时也回顾了神经影像学和眼动记录的作用。结果：询问时间模式和触发因素有助于阐明症状的时间演变（短暂性 vs. 持续性）和发生情况（自发性 vs. 诱发性）。这种结构化病史采集缩小了鉴别诊断范围，并确保适当的床旁检查。在临床检查中，识别局灶性神经体征、（细微的）眼动异常和步态不稳至关重要。虽然所有TVS患者均应进行位置性试验，但HINTS+尚未在无眼震或症状短暂（已缓解）的患者中得到验证。对于神经影像学，首选弥散加权成像（DWI）的MRI，但必须考虑早期假阴性结果，高达20%（对于小脑干卒中甚至达50%）。定量眼动记录在偏远地区可能特别有价值，支持远程医疗咨询。结论：应特别强调区分椎基底动脉短暂性脑缺血发作（VB-TIA）、前庭性偏头痛（VM）和心律失常。对于诱发性TVS，对复位手法立即且持续的反应强烈支持良性阵发性位置性眩晕（BPPV）而非前庭性偏头痛或结构性中枢性位置性眼震。TVS的治疗策略主要取决于潜在病因，范围从超急性卒中治疗到偏头痛预防再到复位手法。
1. Introduction
急诊科（ED）中，急性发作的眩晕、头晕或步态不稳是常见主诉，占所有急诊就诊的2.1%至7.1%，每年在美国超过400万次就诊，全球约5000万至1亿次，相关费用超过100亿美元。约半数急性头晕或共济失调患者患有全身性疾病，超过10%被诊断为神经系统疾病，其中3.0%至5.5%最终确诊为椎基底动脉缺血。在大型卒中监测研究中，2%的急性头晕病例经影像学证实为卒中，1%诊断为椎基底动脉短暂性脑缺血发作（TIA）。三分之一至三分之二的急性头晕患者仅报告间歇性症状，可描述为短暂性急性前庭综合征（单次发作<24小时）或发作性前庭综合征（一次或多次发作，通常<24小时）。对急性头晕患者的评估关键取决于症状的时间演变和临床发现。潜在陷阱包括过度依赖症状性质和（CT）脑成像的（阴性）结果、应用错误的诊断测试，以及忽视年轻患者和无局灶性神经症状患者的卒中。对于急性持续性眩晕、头晕或步态不稳且符合急性前庭综合征（AVS）诊断标准的患者，由于症状持续存在，可检测到细微眼动体征，因而诊断工作相对容易。然而，短暂性症状构成更大的诊断挑战，包括就诊时无临床发现、症状已停止后的回忆偏倚以及脑成像在此情况下的低效性。短暂性前庭症状（TVS）可能是椎基底动脉卒中的前兆，在前瞻性研究中，椎基底动脉卒中患者前三个月内TVS发生率高达12%。同样，前下小脑动脉（AICA）区域卒中的患者中，前驱前庭听觉症状也相当常见。尽管这些研究存在选择偏倚，但强调了适当诊断工作的重要性。对于小的（腔隙性）椎基底动脉卒中，症状和体征可能是短暂的（即<24小时），尽管MRI确认了急性卒中；而在其他情况下，早期（24-48小时内）MRI包括弥散加权成像（DWI）可能假阴性率高达50%。这凸显了在急诊科对急性TVS患者进行彻底评估的紧迫性。然而，潜在诊断的广泛范围（涵盖几乎所有专科）构成了进一步挑战。本综述提供了急性短暂性眩晕、头晕或失衡患者管理的概述，重点关注筛选合适的床旁检查和结构化病史采集，同时也回顾了定量测试的作用和局限性。
2. History-Taking in Patients with Transient Vestibular Symptoms
在急诊科处理急性头晕患者时，重点病史采集是选择合适床旁诊断测试的关键。根据先前推广的TiTrATE方法，探索时间模式和触发因素的有无很重要。主要区分自发性短暂性前庭症状（sTVS）和诱发性短暂性前庭症状（tTVS）。结合中枢-前庭性、外周-前庭性和非前庭性原因的病生理区分，可显著缩小鉴别诊断范围。头部位置变化、（快速）头部运动、过度换气，以及移动的视觉环境或特定位置（如拥挤场所、狭窄走廊）是特定诊断的重要触发因素，而头部相对于重力的位置变化是良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的关键因素，BPPV是诱发性发作性前庭综合征（EVS）最常见的外周-前庭性原因。中枢结构性或代谢-毒性原因以及全身医学原因如直立性低血压也可能表现为位置性眩晕或头晕，包括由椎基底动脉卒中、第四脑室附近肿瘤以及前庭性偏头痛（VM）发作引起的中枢性位置性眩晕。重要的是，一些疾病可能表现为sTVS或tTVS，进一步复杂化诊断方法。VM可能是这种多面临床表现的最佳例子，表现出自发性或位置依赖性症状，但椎基底动脉卒中/TIA也可能位置依赖性。对于许多其他鉴别诊断，缺乏触发因素是一个特征性表现，包括梅尼埃病和心律失常。Edlow和Bellolio提出了一个算法，用于处理评估时无症状且神经系统检查正常的发作性头晕患者，强调寻找使TIA、心脏原因或前庭性偏头痛更可能的临床因素。同样，回顾症状持续时间和头晕发作次数可提供额外有价值的信息。重要的是，急性发作的TVS可能是复发性、发作性前庭疾病（如VM或梅尼埃病）的首次发作。
3. Bedside Diagnostic Testing and Algorithms in Patients with Transient Vestibular Symptoms
合适的床旁测试选择关键取决于从患者病史中获取的信息。在一些头晕患者中，症状可能持续但本质上是短暂的（即<24小时），而其他患者就诊时症状可能已停止，这对管理有重要影响。HINTS+（头脉冲、眼震、扭转偏斜测试、新发单侧听力损失）测试算法仅适用于急性发作、持续性眩晕/头晕或步态不稳伴有自发性或凝视诱发性眼震的患者。其他算法如STANDING则更通用，也可应用于评估时症状已缓解的短暂性（位置性）眩晕、头晕或步态不稳患者。因此，床旁测试的诊断准确性关键取决于背景。例如，对无眼震的急性头晕患者应用HINTS+存在降低检测中枢（缺血性）原因特异性的风险，因为在这些情况下HINTS+将显示中枢模式（头脉冲测试双侧正常，无扭转偏斜，无凝视诱发性眼震，无听力损失），可能导致不必要的诊断测试和转诊至卒中单元。对于所有TVS患者（症状持续或已缓解），建议进行局灶性神经系统检查和结构化眼部检查，包括评估凝视稳定性（寻找自发性眼震、凝视诱发性眼震、眼扫视侵入和眼侧偏）、眼扫视运动（潜伏期、速度和度量）、平滑追踪运动以及前庭-眼反射的完整性。如果症状持续并确认存在（自发性或凝视诱发性）眼震，HINTS+算法的诊断准确性很高（由至少中等培训的医师应用时，敏感性超过95%）。在这些情况下还应评估自发性眼震的模式，尽管仅见于少数患者，但（孤立性）垂直和/或扭转自发性眼震高度提示中枢性原因。此外，应评估急性头晕患者的躯干和步态不稳（GTI）分级，因为无法独立站立或坐起高度提示中枢性原因。如果症状在检查时已停止，建议通过甩头、颅骨振动、过度换气和位置性测试寻找诱发性眼震。具体而言，由于BPPV在人群中的高患病率和良好的治疗反应，每位TVS患者都应接受位置性测试，通过Dix-Hallpike测试（评估后半规管和前（半规管）和仰卧翻身测试（评估水平半规管），这包括那些否认触发因素的患者。重要的是，首次发作的VM患者可能仅报告位置性（短暂性）眩晕或头晕，并可能表现出位置性眼震。与BPPV相比，VM的位置性眼震通常强度较低（幅度低、频率低）、持续性且对复位手法无反应。值得注意的是，观察到的位置性眼震模式可能重叠，大多数VM患者在仰卧翻身测试中出现水平（向地性或离地性）持续性眼震，而在Dix-Hallpike测试中可能出现纯扭转性眼震。如果床旁检查和诊断测试未显示任何提示外周性或中枢性前庭疾病的体征，诊断方法应转向非神经系统（非前庭性）的全身医学原因，包括心律失常、电解质紊乱、低血糖、贫血等。首次就诊时，鉴别诊断非常广泛，包括单相性低复发风险疾病和复发性疾病。因此，急性TVS可能是EVS（如VM、梅尼埃病或复发性心律失常）的首次发作。首次发作后，通常不符合这些实体的诊断标准，只能提供临时诊断。对于VM尤其如此，根据当前ICVD诊断标准，需要至少5次前庭发作才能确认诊断。因此，这些患者的复发性TVS可能不成比例地占用急诊资源，包括重复的急性脑成像和超急性卒中治疗，尽管基础疾病的性质更为良性。因此，在评估TVS患者时，有针对性的病史应包括询问既往类似发作，鉴别诊断也应包括复发性（发作性）前庭疾病。
4. Quantitative (Vestibular) Testing in Patients with Transient Vestibular Symptoms
对短暂性头晕患者进行定量测试的决定应根据报告的症状、临床检查和可用性来指导。脑成像（优先基于MRI，包括MR血管造影）应在怀疑中枢性原因时进行，尤其是考虑椎基底动脉TIA时，但也适用于有偏头痛病史且临床表现发生变化的患者。如果存在局灶性神经体征或细微眼动体征指向中枢性原因且发作超急性，可考虑CT成像。CT包括CT血管造影可能有助于识别基底动脉狭窄、夹层甚至闭塞的病例，这些可能需要立即进行全身或血管内治疗。然而，CT成像检测急性椎基底动脉缺血的敏感性很低（CTA为14.3%，非增强CT为21.4%）。此外，CT灌注成像对幕下卒中（尤其是脑干卒中，因体积小且周围结构产生伪影）也有限制。对于报告新发耳部症状（包括新发单侧听力损失、耳鸣或耳闷胀感）的患者，应进行纯音测听（PTA）。如果无法进行PTA，可使用智能手机应用程序（如hearWHO）评估听力，这对于伴有前庭听觉症状的首次发作患者量化听力损失程度和分布特别有价值。短暂性低频听力损失提示梅尼埃病首次发作，而涉及AICA区域（以及中枢听觉通路）的VB-TIA和孤立性迷路梗死也在鉴别诊断中。对于症状停止后床旁检查仍显示细微眼动体征的急性头晕患者，可考虑进行定量前庭测试。在偏远地区，实施远程医疗方法以获取专家知识可能非常有价值，包括应用视频-HINTS（如果观察到自发性或凝视诱发性眼震），或视频眼动图（VOG）来量化凝视稳定性、眼扫视运动、平滑追踪和诱发性眼震（包括位置性测试）。随着新兴技术提供便携式设备（包括智能手机）上的VOG，将促进这些先进诊断方法的可及性，可能提高诊断准确性并最终改善结局。对于疑似非神经性病因的急诊就诊患者，常规诊断路径（包括血液检查）可可靠地检测贫血、电解质紊乱或葡萄糖代谢障碍。此外，评估仰卧位和站立位的血压和心率对于怀疑直立性低血压或体位性心动过速综合征（POTS）的患者可能有用，而心电图（ECG）是检测可能的心律失常的关键。
5. Key Central-Vestibular Disorders Presenting with Transient Signs and Symptoms
多种中枢性疾病可表现为TVS，以下综述最常见和最危险的。
5.1. Vertebrobasilar Transient Neurological Attacks/TIA
在中枢性前庭疾病中，椎基底动脉TIA（VB-TIA）是最重要不可漏诊的诊断，因为存在复发和持续性残疾的风险。虽然美国国立神经疾病与卒中研究所的标准未将短暂性孤立性头晕/眩晕定义为TIA的局灶性症状，因此被称为短暂性神经系统发作（TNA），但最近已发布了短暂性血管性眩晕的诊断标准。症状持续时间短暂（通常数分钟，有时数小时）、局灶性神经体征、MRI-DWI无阳性病灶、血管事件风险增加（如ABCD2评分≥4、未治疗的心房颤动）以及椎基底动脉系统血管显著狭窄（>50%）使VB-TIA可能性大（根据诊断标准标为“可能短暂性血管性眩晕/头晕”）。然而，VB-TIA可能缺乏明显的局灶性神经体征，或表现为非定位性症状如构音障碍，使诊断更具挑战性。一项荟萃分析强调，当神经系统主诉轻微、非特异性（头晕 vs. 运动症状）或短暂时，脑血管事件的误诊风险较高（24-60%）。Edlow和Bellolio估计，约15%的后循环TIA表现为孤立性头晕，相当于美国每年约10,000例孤立性头晕的VB-TIA患者。
5.1.1. Incidence of Posterior Circulation Stroke/TIA in Acutely Dizzy Patients
多项研究报告了急性头晕患者中卒中/TIA的发生率。在一项前瞻性单中心观察性研究中，对短暂性急性前庭综合征（ATVS，即<24小时）患者使用MRI-DWI和灌注加权成像（PWI）确认卒中或VB-TIA，排除BPPV、全身医学原因或已知神经系统疾病。重要的是，73%的患者无法应用HINTS+，因为症状已停止，且43%的确诊卒中患者初始MRI-DWI假阴性。总体而言，该队列中卒中患病率为15%，TIA为12%。在无症状的ATVS病例中，卒中（17%）和TIA（14%）的比例更高。与非卒中ATVS病例相比，卒中病例中颅颈疼痛和局灶性神经体征/症状更常见。该研究中，MRI-PWI在10/86例短暂性AVS病例中显示小脑低灌注而无DWI病变，其中8例有相应椎动脉的局灶性狭窄或发育不良。因此，无DWI病变的MRI-PWI低灌注可作为支持中枢性短暂缺血性原因的生物标志物，但MRI-PWI的可及性可能有限。在另一项利用德国大型三级医院EMVERT试验数据的研究中，15.7%的急性（短暂性）头晕患者（症状持续时间>10分钟）发生卒中，8.6%诊断为TIA，同时还有前庭性偏头痛病例（8.2%）和偏头痛样急性短暂性前庭综合征（4.2%）。在另一项关于发作性前庭症状急性头晕患者的研究中，脑血管病例数较低，TIA为10%，卒中的为2%。从那些在急诊诊断VB-TIA的患者中，14.3%在随访期间（最长90天）发生卒中。
5.1.2. Transient Vestibular Symptoms as a Warning Sign of Stroke/TIA
TVS可能是卒中的警告信号。在一项回顾性4年随访研究中，因急性孤立性眩晕（任何原因，除外中枢性眩晕）住院的患者，其卒中风险比普通人群高3倍。具有≥3个血管危险因素的眩晕患者，其卒中风险比无血管危险因素者高5.5倍。多项研究报告了后循环卒中（PCS）或TIA患者中既往前庭症状的频率。在一项前瞻性人群为基础的发生率研究中，21.5%的PCS患者在卒中前90天内报告了细微短暂性神经系统症状，最常见的是眩晕（12%），其中23/275例为孤立性，10/275例为非孤立性。同样，在另一项前瞻性多中心观察性研究中，PCS患者中既往3个月内TVS（眩晕、头晕或失衡）的发生率为12%，其中三分之一事件发生在卒中前一周内。短暂性失衡占40%，但仅4%为孤立性。值得注意的是，16%的TVS发作>10次的患者更常诊断心房颤动。在一项前瞻性研究中，对103例诊断为VB-TIA的急性短暂性眩晕或头晕患者进行二级预防，在12个月的中位随访期间，事件频率降低了93.2%，仅7例（6.8%）患者在用药期间出现新发作。另一项回顾性单中心研究中，孤立性短暂性眩晕患者中，14.2%最初诊断为可能或明确脑血管性眩晕，随访期间41/339发生卒中或TIA，其中26/41影响后循环。值得注意的是，该队列中85.5%的患者存在一个或多个血管危险因素，但卒中神经科医生的初始诊断与未来卒中风险无关。
5.2. TVS Related to Vestibular Migraine (VM)
VB-TIA的重要鉴别诊断是前庭性偏头痛（VM）首次发作。阴性脑成像、局灶性神经体征和细微眼动表现均与VB-TIA重叠。在一项急诊发作性前庭症状患者队列中，6%诊断为VM，10%为VB-TIA，44.8%诊断不明确。年轻年龄、女性、偏头痛病史和伴随偏头痛特征（包括偏头痛、畏光/畏声）以及缺乏血管危险因素使VM诊断更可能。由于超急性表现、致残性症状和缺乏VM生物标志物，这些患者可能在确诊前接受超急性卒中治疗。根据当前指南，当出现致残性神经系统症状且怀疑卒中时，如果无法排除卒中模拟病，不应延迟超急性治疗。总体而言，卒中模拟病中的静脉溶栓被认为是安全的，症状性颅内出血率为0.5%，口舌水肿率为0.3%。
5.3. TVS Related to Drug or Alcohol Intoxication
药物中毒可导致TVS，通常持续数小时。抗癫痫药物（苯妥英、卡马西平、奥卡西平、拉考沙胺等）和神经安定药是最常见的代谢-毒性短暂性前庭症状原因。药物相互作用、急性肾衰竭或肝衰竭或摄入错误是潜在的中毒原因。根据当前用药史、患者病史和临床检查，大多数病例可轻易诊断。可能观察到细微眼动表现，指向外周性或中枢性前庭损害（包括自发性眼震、凝视诱发性眼震和向下眼震），本质上是短暂性的，停药后可逆。酒精中毒表现为急性小脑功能丧失，可能最初被误诊为椎基底动脉卒中/TIA，但阳性饮酒史、确认的高血酒精浓度和缺乏定位性神经体征通常允许正确诊断。
5.4. Other Central Causes Including Epileptic Vertigo and Episodic Ataxia
癫痫性眩晕在系统综述中占癫痫发作的8.5%，大多数病例非常短暂（<30秒），很少孤立出现（<1%），伴随发现通常可靠地允许正确诊断。由于不同皮质区域触发癫痫性眩晕和癫痫性眼震，联合出现很少见。然而，在急性卒中背景下，癫痫发作可能是急性症状性的，因此鉴别诊断应保持广泛，包括前庭阵发症。遗传性小脑共济失调可能表现为发作性症状，包括脊髓小脑性共济失调27B的早期阶段和发作性共济失调。大多数患者将表现出持续性（细微）眼动和前庭
