三联疗法和类固醇最小化时代的儿童期发病狼疮性肾炎

《Children》：Childhood-Onset Lupus Nephritis in the Era of Triple Therapy and Steroid Minimization

　　

背景/目的：胃肠结石（Bezoars）被描述为可在胃肠道内发现的未消化物质团块。本研究旨在探讨儿科患者中观察到的胃肠结石类型，并检查导致这些结石形成的潜在因素及治疗结果。方法：这项回顾性研究于2000年1月至2023年6月在台湾北部一家三级医疗中心进行。研究人员从食管胃十二指肠镜（esophagogastroduodenoscopy, EGD）、上消化道（upper gastrointestinal, UGI）系列、下消化道（lower gastrointestinal, LGI）系列、腹部计算机断层扫描（computed tomography, CT）和手术程序代码的医疗数据库中，纳入诊断为胃肠道结石的儿科患者。研究人员回顾了人口统计学特征、呈现症状、影像学发现和临床病程。结果：共纳入25例患者，包括14例女性（56%），中位年龄12.0岁（四分位距：5.9–15.0岁）。17例患者观察到植物性结石（Phytobezoars），5例患者发现毛发性结石（Trichobezoars），3例患者有乳性结石（Lactobezoars）。胃被确定为最常见部位。在这些患者中，15例（60%）发现胃肠道异常，11例（44%）有神经精神疾病。14例（56%）患者需要手术干预，5例（20%）接受内镜治疗，6例（24%）结石自行排出。毛发性结石（100%，p = 0.040）、较大尺寸的结石（p = 0.005）或位于下消化道的结石（57%，p = 0.033）与需要手术干预的显著更高可能性相关。结论：植物性结石是儿童中观察到的胃肠结石的主要类型，胃肠道异常和神经精神疾病是潜在促成因素。患有毛发性结石或位于下消化道（尤其是较大尺寸）结石的患者更可能需要手术治疗。

**论文解读：《三联疗法和类固醇最小化时代的儿童期发病狼疮性肾炎》**
**研究背景与问题**
胃肠结石（Bezoars）是未消化的物质在胃肠道内积聚形成的团块，分为植物性结石（Phytobezoars）、毛发性结石（Trichobezoars）、乳性结石（Lactobezoars）、药物性结石（Pharmacobezoars）和石性结石（Lithobezoars）五种类型。该疾病在儿科人群中并不常见，其发病率因研究而异，早期研究显示在食管胃十二指肠镜（EGD）筛查中发生率为0.43%，而近期长期数据提示仅为0.068%。结石可发生于胃肠道任何部位，最常见于胃，但也可能位于小肠甚至大肠。既往研究已识别出若干风险因素，包括高纤维饮食、未消化乳制品、某些药物（特别是膨胀性泻药或纤维素包衣的缓释药物）以及咀嚼功能受损。此外，潜在疾病如胃肠道异常和神经精神疾病（如智力障碍、异食癖）也被报道。然而，现有文献对儿科胃肠结石的最佳管理策略强调不足，且亚洲人群的临床数据稀缺。为填补这些知识空白，研究人员开展了这项回顾性单中心研究，旨在描述儿科胃肠结石的多样类型，识别其潜在疾病，并阐明与需要手术干预相关的临床特征。
**研究设计与方法**
研究人员在台湾北部林口长庚纪念医院开展了一项回顾性研究，时间跨度为2000年1月至2023年6月。通过综合数据库检索，包括影像学结果（EGD、上消化道UGI或下消化道LGI系列、腹部CT）和与结石相关的手术程序代码，识别潜在参与者。排除记录不完整或影像学模糊的病例后，最终纳入25例患者。数据收集包括人口统计学信息、症状持续时间（DOS）、实验室检查值（白细胞计数WBC、钠Na、钾K、C反应蛋白CRP）、影像学发现、治疗方式（手术、内镜、保守治疗）及并发症。潜在疾病分为胃肠道因素（手术史、动力障碍、结构异常）和神经精神因素（自闭症谱系障碍、拔毛癖、食毛癖、智力障碍、长期卧床）。主要结局是比较不同结石类型的临床特征；次要结局是识别与需要手术干预相关的因素。统计分析采用Shapiro-Wilk检验评估正态性，连续变量统一用中位数和四分位距（IQR）描述，组间比较使用Mann-Whitney U检验，分类变量使用Fisher精确检验，以p<0.05为统计学显著性阈值，所有分析使用IBM SPSS 24.0。
**研究结果**
**3.1. 人口统计学和临床特征**
共纳入25例患者，其中女性14例（56%），男性11例（44%），中位年龄12.0岁（IQR: 5.9–15.0）。影像学检查阳性率：腹部X线片11.1%，腹部超声36.4%，UGI/LGI系列83.3%，腹部CT 100%。结石类型：植物性结石17例（68%），毛发性结石5例（20%），乳性结石3例（12%）。部位分布：食管4例（16%，均为植物性结石），胃或十二指肠12例（48%），小肠或结肠9例（36%）。食管结石患者均有潜在疾病（胃食管反流病术后、食管闭锁术后、腐蚀性食管炎伴狭窄），均接受EGD治疗。胃十二指肠结石中，植物性结石占58.3%，毛发性结石占33.3%；毛发性结石患者均有拔毛癖和食毛癖，植物性结石患者有胃肠道因素（胃扭转、胃溃疡畸形、胃底折叠术后、肠系膜上动脉综合征）和神经精神因素（智力障碍、自闭症、脑梗死史、卧床）。一半的胃十二指肠结石患者接受手术，以毛发性结石最常见（全部4例）。小肠结肠结石中，多数为植物性结石，潜在疾病包括梅克尔憩室、缺血性肠病术后、肠狭窄，88.9%患者接受手术。
**3.2. 不同结石组之间的差异**
比较植物性结石与毛发性结石组：性别方面，毛发性结石组全部为女性（100% vs. 41%，p=0.040）；症状持续时间方面，毛发性结石组60%为隐匿性（以1个月为界），而植物性结石组全部为急性表现（p=0.009）；潜在疾病方面，植物性结石组76%有胃肠道因素（食管闭锁/狭窄、胃结构异常、梅克尔憩室），毛发性结石组为0%（p=0.005）；神经精神因素方面，毛发性结石组100%（拔毛癖和食毛癖），植物性结石组29%（卧床、智力障碍、自闭症）（p=0.010）。实验室检查：白细胞增多症、CRP升高、低钾血症无显著差异，但毛发性结石组低钠血症发生率显著更高（50% vs. 0%，p=0.035）。治疗方面，毛发性结石组手术率100%，植物性结石组59%接受非手术干预（p=0.040）。
**3.3. 与手术干预相关的因素**
手术组与非手术组比较：位置方面，手术组位于Treitz韧带以下的比例更高（57% vs. 9%，OR=13.33，95% CI: 1.32–134.62，p=0.033）；尺寸方面，手术组中位结石尺寸显著更大（13.0 cm [IQR: 8.8–21.4] vs. 3.5 cm [IQR: 2.4–7.9]，p=0.005）。实验室检查：手术组白细胞增多症发生率更高（57% vs. 13%），但未达统计学显著性（p=0.074），OR=9.33（95% CI: 0.89–97.62），提示临床趋势。CRP升高、低钠血症、低钾血症无显著差异。
**讨论与结论**
研究表明，植物性结石是儿童最常见的胃肠结石类型，与既往文献一致。胃是主要部位，占44%。大多数患者（88%）存在潜在疾病，其中胃肠道异常（60%）和神经精神疾病（44%）是主要促成因素。毛发性结石全部发生于女性，且与拔毛癖和食毛癖密切相关，症状隐匿。食管结石多见于结构性或功能性异常，内镜治疗有效。胃十二指肠结石中，植物性结石多急性起病，毛发性结石起病缓慢。低钠血症在毛发性结石中更常见，可能反映慢性液体丢失导致的稀释性低钠血症。白细胞增多症与手术需求呈潜在关联，但未达统计学显著性，可能受限于样本量。所有毛发性结石患者均需手术，因其毛发紧密交织难以化学溶解或内镜取出。下消化道结石和较大尺寸结石显著增加手术风险。研究局限性包括回顾性设计、样本量小（25例）导致的统计效力不足及宽置信区间。结论：植物性结石是儿童中最常见的胃肠结石类型；结石可分布于整个胃肠道，最常见部位为胃；大多数患者有潜在疾病，如胃肠道异常、胃肠道手术史或神经精神疾病；患有毛发性结石或位于下消化道（尤其是较大尺寸）结石的患者更可能需要手术治疗。这些发现旨在为临床医生提供实用指导，以改善患者管理并优化治疗结局。