《“影响”》——一项关于改良空手道在多学科护理中用于帮助遭受暴力侵害的女性受害者的混合方法研究

《European Journal of Trauma & Dissociation》：“Impact” – A mixed-methods study on adapted karate as a contribution to pluridisciplinary care for women victims of violence

　　摘要：暴力经历会对受害者的身心健康造成严重损害，其中女性受到的影响更为严重。为应对这一健康问题，人们建立了多学科医疗中心，为受害者提供包括身体感知与动作训练在内的多种干预措施。我们的混合方法纵向研究评估了在“女性之家”多学科医疗中心，通过每周一次的适应性空手道课程，对受害者产生的5个月内的影响。共有20名女性接受了PTSD、CPTSD、焦虑、抑郁、自尊心以及身体连接方面的评估。此外，还进行了半结构化访谈，并通过解释现象学分析提取出关键主题。事后，我们将多次参加课程的群体与未参加的群体进行比较。结果显示，所有在该中心接受治疗的妇女在创伤后应激障碍、焦虑和抑郁症状方面都有显著改善，自尊心也有所提升。其中，参加空手道课程的妇女焦虑症状下降更为明显，而且只有她们表现出身体与自我连接的改善。定性研究还表明，外部因素如社会经济不稳定以及内部因素如难以融入群体，都是阻碍参与者参与治疗并维持PTSD症状的主要原因。相反，成功参与的妇女表示，她们重新找到了通过身体活动克服创伤的兴趣与信心，不过也指出这一过程需要时间，进展可能呈波动状，且若不配合心理治疗，情绪调节方面的问题可能难以解决。虽然需要更多参与者、采用控制性设计的进一步研究来验证这些结果，但这些研究仍表明，适应性空手道在针对女性暴力受害者的多学科护理中具有积极作用。

引言：暴力经历会对大脑和行为产生长期影响，严重损害受害者的身心健康（Heim & Nemeroff, 2009; Krug et al., 2002; Leeb et al., 2011; WHO, 2014）。女性在各种类型的人际暴力中遭受的影响尤为严重，包括亲密伴侣实施的性暴力（Benjet et al., 2016），而且更容易再次受害（Arnow, 2004; Leeb et al., 2011）。性暴力的负面影响（Andrews et al., 2004; Basile et al., 2015; Dinwiddie et al., 2000; Kendler et al., 2000），以及身体和情感暴力（Norman et al., 2012）的危害会因暴力发生的时间过早、频率过高，以及与施暴者关系过于密切而加剧（Felitti et al., 1998; Gamache Martin et al., 2013）。此外，移民经历还会增加因暴力而导致严重心理健康问题的风险（Bustamante et al., 2018; Lindert et al., 2009）。流行病学研究表明，在所有创伤经历中，人际暴力带来的特定人群负担和创伤后应激障碍风险最高（Benjet et al., 2016; Kessler et al., 2017）。

PTSD症状包括反复出现的创伤体验、回避行为、持续的威胁感、过度兴奋状态、焦虑、兴趣与愉悦感丧失、自尊心低下以及与他人疏离的感觉（Cloitre et al., 2018; van der Kolk, 1994）。在长期遭受暴力或多次受害的情况下，症状会发展为复杂性PTSD，表现为自我调节功能紊乱，包括情绪失调、消极的自我认知以及社交功能障碍（Cloitre, 2021; Ehring & Quack, 2010; Karatzias et al., 2017; Kratzer et al., 2021; Powers et al., 2015）。复杂性PTSD中的情绪失调表现为情绪反应过度或相反地出现解离状态、情感麻木、难以体验愉悦情绪以及情绪激活不足（Cloitre et al, 2013; Teysseyre et al. 2026）。这种严重的情绪激活不足与解离现实障碍有相似症状，表现为自我意识混乱、与自身及外界现实脱节的感觉（《精神疾病诊断与统计手册》第五版；DSM–5；美国精神病学会，2013；ICD-11，世界卫生组织，2019）。解离现实障碍中的身体脱离感部分源于内在感觉处理的异常。内在感觉是指对身体生理状态的感知，包括饥饿、温度、恶心、肌肉疼痛等感觉以及情绪状态（Craig, 2002; Strigo & Craig, 2016）。在普通人群中，内在感觉敏感度较高的人对情绪刺激的反应更为强烈（Critchley et al., 2004; Pollatos et al., 2007）。而在解离现实障碍患者中，实验表明他们的情绪反应在行为和大脑反应层面都较为迟钝（Phillips et al., 2001; Stein & Simeon, 2009）。这类患者还存在自主神经功能减弱（Medford et al., 2016; Sierra et al., 2002）以及心血管自主神经调节紊乱的问题（Owens et al., 2015）。内在感觉感知能力受损会导致人们难以识别和描述自己的情绪（Brewer et al., 2016），因此，无论是过度兴奋和焦虑，还是与自我及外界的脱节，都与情绪失调有关（Denny et al., 2014; Swart et al., 2009）。

因此，基于身体的干预措施可作为多学科医疗护理中的有益补充，有助于提升受害者的心理感官意识与整体健康状况（Rosenbaum et al., 2015; World Health Organization, 2000）。不过，这类干预面临两大障碍。其一在于，尤其是在医生群体中，内在感觉感知仍被视为一种适应不良的表现，是焦虑或躯体化症状的体现（Baas et al., 2004; Cioffi, 1991；Mehling et al., 2012对身体感知研究的历史进行了总结）。近年来，另一种观点逐渐兴起，认为身体感知可能对健康有益，强调一种以“正念”为特征的感知方式。正念被定义为“专注于当下，不加评判地观察体验的持续变化所形成的意识”（Kabat-Zinn, 2003, p.145）。参与者被引导去改变与自己想法的关系，而非改变想法的内容（Kelly & Garland, 2016）。正念练习通常不涉及动作，通过提升内在感觉感知的技术，再加上不加评判的原则。研究表明，正念练习能够提升健康人的内在感觉感知能力，减少表达性失语症，同时也能减轻亲密关系暴力受害女性的PTSD和抑郁症状（Kelly & Garland, 2016）。最近的一项系统性评价指出，正念练习在缓解PTSD方面具有中等至较大的效果（Boyd et al., 2018）。然而，另一个障碍依然存在：对于那些处于过度兴奋状态、思维混乱的暴力受害者来说，静态的练习方式可能并不适用。事实上，一项最新的混合方法研究显示，所有参与者在正念练习过程中都出现了负面体验（Salvesen et al., 2023）。解离现实障碍和过度兴奋也会影响正念练习的可行性（Millman et al., 2021）。相比之下，有人认为，包含正念元素的适应性体育活动，如瑜伽，有助于PTSD患者更好地应对与恐惧和无助感相关的身体和感官体验，提升情绪感知能力和情绪调节能力（van der Kolk et al., 2014）。目前相关实证证据尚不多，但已有研究显示，这类练习能在一定程度上减轻PTSD症状，如过度兴奋现象（Mitchell et al., 2014; Rhodes et al., 2016; van der Kolk et al., 2014），并提升情绪调节能力（Dick et al., 2014）。长期干预（超过10周）则能取得更明显的效果（Price et al., 2017）。同样，一项关于舞蹈运动疗法用于治疗心理创伤成人的综述也显示，基于目前以定性研究为主的成果，这种疗法在提升身体和情绪感知方面具有良好效果（Tomaszewski et al., 2023）。据我们所知，目前尚无研究探讨过武术，包括正念练习，对创伤受害者的作用。不过，有两项关于太极拳治疗焦虑和抑郁症状的综述指出，太极拳能在多项心理健康指标上带来积极效果（Sharma & Haider, 2015; Wang et al., 2014）。太极拳是一种无需格斗的中国传统武术，动作缓慢柔和。而包含格斗内容的武术形式，虽然在训练中也会运用内在感觉感知训练（Fayollet et al., 2019），但似乎还包含了与自信心和自我效能感相关的额外要素（Reishehrei et al., 2014）。一项定性研究指出，武术训练对经历过人际创伤的个体有益，能帮助他们获得指导、成就感以及更高的自信心（Vargas, 2019，未发表的论文）。在此，我们旨在评估适应性空手道练习对暴力受害女性PTSD症状的影响。所教授的适应性空手道是非竞争性的，并非用于自卫，也不会重现可能引发创伤的场景，以此避免让参与者再次遭受伤害。此外，这些训练是为那些前往新成立的多学科医疗中心寻求帮助的女性提供的。这类中心是为了应对全球范围内普遍存在的针对女性的暴力问题而设立的。“女性之家”是法国“重启团体”的一部分，为女性受害者，尤其是那些最为脆弱和处境不利的女性，提供医疗、法律、心理和社会方面的支持。服务团队由医生、护士、社会工作者、法律专家、治疗师、艺术家以及受过暴力问题相关培训的体育教练组成。各类暴力问题都会通过定制化的护理方案来处理，包括女性生殖器切割、家庭暴力以及性暴力等问题。

在每周空手道课程开始后的头两个月，我们首先进行了一项探索性研究，以便更准确地了解后续研究需要关注的关键因素。两位作者（AC和IT）与常规参与者一同参加了几节课，之后进行了非正式的观察记录。同时，我们还对参与者进行了半结构化访谈，以确定需要评估的研究因素。之后，我们开展了为期5个月的纵向混合定量与定性研究。由于许多研究对象的合法身份和社会经济状况不稳定，且存在紧急的医疗需求，因此我们认为采用随机对照研究既不可行也不合伦理。于是，所有研究参与者都接受了适应性空手道训练，然后我们回顾性地对比了参与训练者与未参与者之间的差异。定性数据则用于辅助解读定量研究的结果。

研究环境：定性访谈由一名拥有临床心理学硕士学位的研究助理负责，该人员并非“女性之家”的工作人员（即共同作者AC），她在“女性之家”的某个咨询室单独与参与者进行了交流。

适应性空手道练习：每周90分钟的适应性空手道课程由非营利组织“为尊严而战”提供，每场课程最多容纳15名参与者。课程在“女性之家”的公共休息室进行。

研究环境与方案：另一名拥有临床心理学硕士学位的研究助理（即共同作者SV）在“女性之家”的咨询室接待参与者。共进行了四次会面：第一次是收集知情同意书和问卷数据；第二次是在第一次会面后两周内的不同日子进行的定性访谈；之后，所有参与者都被邀请参加为期22周的适应性空手道课程，同时他们还获得了多学科的综合治疗。

定量测量：本研究采用了以下心理和精神疾病评估量表，按顺序进行测试：1）法国版的医院焦虑抑郁量表（HADS，Zigmond & Snaith, 1983），用于评估焦虑和抑郁程度，得分范围为0到21分，临床临界值为8分及以上；2）法国版的身体连接量表（SBC，Price & Thompson, 2007），该量表专为研究治疗对女性身体连接状态的影响而设计，尤其适用于那些曾遭受性暴力的女性。

鉴于样本量相对较小，我们没有假设数据呈正态分布，因此采用了非参数检验方法，即用于组间比较的曼-惠特尼U检验，以及用于组内比较的威尔科克森符号秩检验。首先，我们比较了所有研究参与者在T1阶段和T2阶段的综合数据。接着，我们分析了空手道参与者与未参与者在基线时的差异，以及从T1到T2阶段的差异（简称Δ）。数据分析使用GraphPad Prism软件完成。

社会人口学数据：表1总结了各项社会人口学数据。大多数参与者并非法国籍，且来到法国的时间大多已较长（至少5年前）。在我们规模相对较小的研究样本中，AKP参与者与未参与者之间在社会人口学特征方面没有显示出显著差异，但从国籍、在法国的居住年限以及家庭状况来看，未参与者可能在融入方面存在逐渐恶化的趋势。临床问卷（定量）数据首先，T1阶段的问卷数据表明，这些人的心理健康状况……讨论本研究探讨了将改良版空手道训练作为针对暴力受害女性的多学科护理辅助手段的效用，研究对象为20名主要来自移民背景的女性，其中一些人没有合法身份，且面临人际暴力问题以及糟糕的社会经济状况。首先，我们的研究结果再次证明了暴力对心理健康的严重危害，尤其是在这一群体中。在T1阶段，就有65%的受访者表现出具有临床意义的焦虑症状和自尊心下降的情况。结论在我们针对那些来自社会经济条件极差的家庭的暴力受害女性所进行的研究中，我们发现她们的心理健康状况严重受损，普遍存在PTSD和CPTSD症状。同时，研究还表明，将改良版空手道训练作为多学科护理的辅助手段，能够有效减轻焦虑情绪并提升自尊心。不过，为此需要一个能带来安全感的护理体系。此外，如果不能解决这些女性基本的社会经济和法律需求，她们的依从率仍将保持较低水平。伦理考量该研究已获得法国国家伦理委员会的批准（编号2019-A01069-48）。所有参与者均签署了完整的知情同意书。数据获取如需，可向相应作者索取经过匿名处理的数据集。CRediT作者Fiona Schuliar：概念设计、方法论、正式分析、初稿撰写。Samantha Vigne：概念设计、方法论、研究实施、正式分析、项目管理。Agnès Couffinhal：概念设计、方法论、研究实施、正式分析、项目管理。Pierrick Poisbeau：软件应用、正式分析、数据可视化。Ghada Hatem：概念设计、资源协调。Iris Trinkler：监督、概念设计、方法论、软件应用、正式分析。未引用的参考文献Harricharan等人，2020年；Kearney和Lanius，2022年。CRediT作者贡献说明Schuliar F：初稿撰写、方法论、正式分析、数据整理。Vigne S：审稿与编辑、方法论、研究实施、资金筹集、正式分析、数据整理、概念设计。Couffinhal A：方法论、研究实施、正式分析、概念设计。Fischer L：审稿与编辑、方法论、资金筹集、概念设计。Poisbeau P：审稿与编辑、正式分析、数据整理。Hatem G：审稿与编辑。Schuliar F|Vigne S|Couffinhal A|Fischer L|Poisbeau P|Hatem G|Trinkler I