《Annals of Surgical Oncology》：Preoperative Overestimation of Disease Extent and Discordance-Driven Mastectomy: A Retrospective Review of 245 Cases
编辑推荐：
摘要背景：术前乳腺X线摄影（mammography）和磁共振成像（MRI）指导乳腺癌手术计划，但可能错误估计疾病范围。研究人员量化了接受乳房切除术患者中的影像-病理不一致，并估计了不一致驱动的乳房切除术率（DDMR），定义为影像显示广泛疾病而最终病理为局限性，
摘要背景：术前乳腺X线摄影（mammography）和磁共振成像（MRI）指导乳腺癌手术计划，但可能错误估计疾病范围。研究人员量化了接受乳房切除术患者中的影像-病理不一致，并估计了不一致驱动的乳房切除术率（DDMR），定义为影像显示广泛疾病而最终病理为局限性，作为不一致的衡量指标。患者与方法：研究人员回顾性审查了三级学术中心245例连续乳房切除术病例（2018–2019年）；其中236例有可用术后病理并进行分析。术前影像（乳腺X线摄影和/或MRI）使用预定范围指示特征和/或最大尺寸>5 cm分类为局限性或广泛性。最终病理使用大小和多灶性/多中心性作为参考标准进行类似分类。一致性类别为一致局限性、一致广泛性、影像高估和影像低估。主要结局为任何不一致；关键临床结局为DDMR。决策驱动因素从病历中提取（若有）。结果：总体不一致发生在119/236（50.4%）病例中，主要是影像高估（113/236，47.9%；95% CI 41.4–54.5）；低估不常见（6/236，2.5%）。DDMR事件仅当至少一种模态具有范围指示特征时发生，且在仅乳腺X线摄影（44/53，83.0%）、仅MRI（30/43，69.8%）或两者（39/62，62.9%）中常见。DDMR率在乳房切除亚型和新辅助化疗接受情况中相似。在DDMR病例中，仅外科医生要求最为常见（71/113，62.8%），而仅患者要求（31/113，27.4%；p<0.001）。影像与病理之间的一致性较低（MRI κ=0.241；乳腺X线摄影κ=0.123）。结论：在乳房切除术患者队列中，影像-病理不一致常见，且主要反映高估。这些发现强调了在临床决策中谨慎解释影像定义范围的重要性。
**论文解读：术前影像高估疾病范围与不一致驱动的乳房切除术**
**研究背景与目的**
乳腺癌术前决策中，准确评估肿瘤范围至关重要。当前乳腺影像学，主要是乳腺X线摄影（mammography）和磁共振成像（MRI），用于定义疾病负担、指导手术计划、确定保乳手术（BCS）资格，并辅助辅助治疗策略。然而，这些模态在提高检测率的同时，术前影像仍不能完美替代真实病理范围。既往研究显示，影像估计与最终手术病理之间存在显著的大小和范围不一致，包括高估和低估，这种差异直接影响手术建议，可能影响BCS与乳房切除术的选择。特别是MRI，具有高敏感性和相对较低的特异性，易产生假阳性结果和夸大疾病范围估计，表现为感知的多灶性、多中心性疾病或广泛导管原位癌（DCIS），导致手术计划转向乳房切除术，尽管最终病理为局限性。尽管影像-病理不一致被广泛认识，但其对最终手术决策的临床意义尚未完全阐明。既往研究主要关注影像使用，而非直接检查不一致在个体患者层面驱动手术升级的作用。因此，影像高估疾病负担在多大程度上独立于最终病理范围而促进乳房切除术选择，尚不明确。为填补这一空白，本研究检查了接受乳房切除术患者的术前影像-病理不一致，包括影像提示广泛疾病但最终病理为局限性的病例，并定义了不一致驱动的乳房切除术率（DDMR）作为衡量指标。该研究发表在《Annals of Surgical Oncology》。
**主要关键技术方法**
本研究为回顾性队列研究，样本来自一家三级学术中心2018–2019年连续245例乳房切除术患者，其中236例有可用术后病理。主要方法包括：术前影像（乳腺X线摄影和/或MRI）使用预定范围指示特征（如多灶性、多中心性、广泛非肿块强化等）和/或最大尺寸>5 cm分类为局限性或广泛性；最终病理基于大小和多灶性/多中心性分类。一致性类别分为一致局限性、一致广泛性、影像高估和影像低估。主要结局为任何不一致，关键临床结局为DDMR。决策驱动因素从病历中提取。统计分析使用Firth惩罚逻辑回归估计调整后比值比，Cohen's κ评估一致性，p<0.05为显著。
**研究结果**
**影像-病理不一致发生率**
在236例分析队列中，总体不一致占50.4%（119/236），其中影像高估占47.9%（113/236；95% CI 41.4–54.5），低估仅占2.5%（6/236）。DDMR定义为影像高估病例，即影像广泛而病理局限。
**模态特异性范围指示特征与DDMR**
DDMR事件仅发生在至少一种模态具有范围指示特征时，在无此类特征的患者中无DDMR（0/78，0.0%）。在仅乳腺X线摄影（44/53，83.0%）、仅MRI（30/43，69.8%）或两者（39/62，62.9%）中，DDMR率高。术前影像中，33.1%患者无任何模态的范围指示特征，26.3%两者均有，22.5%仅乳腺X线摄影，18.2%仅MRI。
**组织学亚型与DDMR**
混合组织学肿瘤高估率最高（60.7%；34/56；95% CI 46.8–73.2），其次为含DCIS肿瘤（47.7%；21/44；95% CI 32.7–63.1）、浸润性导管癌（44.4%；48/108；95% CI 35.0–54.3）和浸润性小叶癌（33.3%；8/24；95% CI 16.4–55.3）。所有亚型中高估占主导，低估罕见。
**乳房切除亚型与DDMR**
各乳房切除亚型中DDMR率相似：全乳房切除术（TM）50.0%（66/132），改良根治性乳房切除术（MRM）39.5%（15/38），保留乳头乳房切除术（NSM）56.7%（17/30），保留皮肤乳房切除术（SSM）41.7%（15/36）。新辅助化疗（NACT）接受者与直接手术者DDMR率相近（48.2% vs 47.7%）。
**决策驱动因素**
在DDMR病例中，仅外科医生要求占62.8%（71/113），仅患者要求占27.4%（31/113），两者均有占4.4%（5/113），均未记录占5.3%（6/113）。外科医生要求显著多于患者要求（p<0.001）。
**影像与病理一致性**
MRI与病理的Cohen's κ为0.241，乳腺X线摄影为0.123，表明仅轻微一致。
**讨论与结论总结**
讨论部分指出，本研究显示乳房切除术患者中影像-病理不一致率高，近一半病例符合DDMR标准，即影像高估。影像定义范围不能可靠预测最终病理负担，特别是在非肿块强化或DCIS成分的肿瘤中。高估远多于低估，与MRI和乳腺X线摄影的已知敏感性-特异性特征一致。既往研究显示术前MRI与更高乳房切除术率相关，本研究提示不一致可能贡献于此模式。非肿块强化在不一致中起重要作用，DDMR仅发生在有范围指示特征的患者中。新辅助化疗后影像评估存在复杂性，可能反映纤维化或治疗效应而非存活肿瘤。决策分析显示外科医生要求更常见，提示影像范围指示特征可能放大对更广泛手术的倾向。这些发现支持在手术计划中谨慎解读影像，考虑额外确认策略（如靶向活检、多学科影像-病理复核）后再推荐乳房切除术。同时，不一致不应等同于不当手术管理，因乳房切除术决策受多种因素影响。局限性包括回顾性设计、二元分类简化、单中心、决策驱动因素依赖病历记录等。
**结论**：本研究显示，接受乳房切除术的患者中，以疾病范围高估为特征的影像-病理不一致常见。各模态间影像与最终病理的一致性较差，强调了在手术计划中仅依赖影像定义范围的局限性。这些发现支持对影像结果进行谨慎的多学科解读，改善患者关于影像不确定性的咨询，并在不可逆手术升级前考虑确认策略。
