保乳手术后同侧乳腺肿瘤事件（IBTE）患者的护理模式和随访：荷兰的一项多中心回顾性队列研究

《Annals of Surgical Oncology》：Patterns of Care and Follow-up of Patients with an Ipsilateral Breast Tumor Event After Breast-Conserving Surgery: A Multicenter Retrospective Cohort Study in the Netherlands

　　

目的：本研究旨在调查既往接受保乳手术（BCS）后发生同侧乳腺肿瘤事件（IBTE）并接受根治性治疗患者的护理模式和肿瘤学结局。方法：研究人员对2016-2017年在荷兰34家医院接受治疗的IBTE患者进行了一项回顾性队列研究。收集患者特征、肿瘤特征以及治疗细节，并采用描述性统计进行分析。通过Kaplan-Meier分析评估总生存期（OS）、无病生存期（DFS）和乳腺癌特异性生存期（BCSS）。结果：在486例IBTE患者中，75.1%在原发性肿瘤诊断后超过5年确诊，87.4%为浸润性乳腺癌，12.6%为导管原位癌（DCIS）。无法区分真正复发与第二原发肿瘤。在浸润性IBTE中，70例（14.6%）原发性为DCIS，350例（72.8%）原发性为浸润性肿瘤。大多数IBTE（54.9%）为T1期，II级（46.5%），且ER/PR⁺/HER2^?（61.7%）。72例（14.8%）患者接受了新辅助全身治疗。435例（89.5%）患者接受了挽救性乳房切除术，而51例（10.5%）接受了再次BCS；其中60.8%接受了术后全乳再照射。在乳房切除术患者中，411例（94.5%）既往接受过放疗；13.1%接受了再次放疗，其中单独放疗占24.1%，联合热疗占75.9%。64.9%的患者接受了辅助全身治疗。中位随访37个月后，83例（17.4%）发生后续事件：33例（39.8%）为第二次IBTE，9例为区域复发，41例（49.4%）为远处转移。3年和5年OS分别为89%和72.5%，3年和5年DFS分别为85.5%和69.9%，3年和5年BCSS分别为95.1%和86%。结论：挽救性乳房切除术是IBTE的主要治疗方式，尽管在选定的低风险患者中，再次BCS联合再照射的应用日益增多。生存结局良好。该研究强调了对肿瘤进行重新评估的必要性，并突出了IBTE管理的异质性，强调了制定标准化治疗指南的迫切需求。

**论文解读：保乳术后同侧乳腺肿瘤事件（IBTE）的治疗模式与预后分析——基于荷兰多中心队列的回顾性研究**

**研究背景与问题**

当前，大多数早期乳腺癌患者接受保乳治疗（BCT），即保乳手术（BCS）联合术后全乳照射（WBI）或部分乳腺照射（PBI）。保乳治疗后局部区域复发（LRR）风险较低，年发生率约0.5%–1%，5年累计低于5%。然而，随着人口老龄化和乳腺癌生存率提高，面临同侧乳腺肿瘤事件（IBTE）风险的绝对患者数不断增加。IBTE管理具有多学科性和异质性，受多种预后因素和既往治疗影响，且临床医生对IBTE治疗存在个体偏好。标准治疗为挽救性乳房切除术，但该术式对患者心理和生活质量影响显著。近年研究显示，对于低风险IBTE（如肿瘤直径<2cm、ER⁺、HER2^?、非小叶型、单中心、临床淋巴结阴性、距原发肿瘤≥2年），再次BCS联合部分乳腺再照射可作为替代方案。然而，尚不清楚这种低强度治疗在临床实践中的普及程度，以及哪些患者最适合替代策略。因此，需要大样本队列评估当前治疗模式并识别预后因素，以指导基于证据的临床决策。本研究旨在评估既往接受BCS后发生IBTE并接受根治性治疗患者的护理模式、原发肿瘤与IBTE的特征，以及3年和5年无病生存期（DFS）、乳腺癌特异性生存期（BCSS）和总生存期（OS）。该论文发表于《Annals of Surgical Oncology》。

**研究方法概述**

这是一项多中心回顾性队列研究，从荷兰全国病理数据库（Dutch Nationwide Pathology Databank）筛选2016-2017年诊断为IBTE且接受根治性治疗的患者，最终纳入来自34家荷兰医院的486例患者。研究人员通过电子病例报告表（eCRFs）收集患者特征、肿瘤特征、治疗细节及短期随访数据（至2022年1月）。采用描述性统计分析患者、肿瘤和治疗相关特征；使用Kaplan-Meier分析评估3年和5年DFS、BCSS和OS，并采用对数秩检验比较低风险与高风险组生存差异。低风险IBTE定义为：肿瘤<2cm、ER⁺、HER2^?、非小叶型、单中心、临床淋巴结阴性、距原发肿瘤诊断≥2年。

**研究结果**

**患者特征**
研究纳入486例IBTE患者，原发乳腺癌诊断中位年龄55岁，IBTE诊断中位年龄68岁。原发肿瘤与IBTE诊断中位间隔11年，75.1%的IBTE发生在原发肿瘤诊断5年后。58.6%的IBTE在常规随访中发现，41.4%由患者自行发现。

**原发肿瘤与IBTE的肿瘤特征**
IBTE中54.9%为T1期，46.5%为II级，61.7%为ER/PR⁺/HER2^?。27.4%的浸润性IBTE符合低风险标准。原发肿瘤与IBTE受体状态不一致率为21.1%（n=180），其中ER/PR状态不一致率为17.2%。

**IBTE的治疗**
- **局部区域治疗**：89.5%的患者接受挽救性乳房切除术，10.5%接受再次BCS。在再次BCS患者中，60.8%接受了术后全乳再照射。在乳房切除术患者中，94.5%既往接受过放疗，13.1%接受了再次放疗（其中24.1%单独放疗，75.9%联合热疗）。
- **（新）辅助全身治疗**：15.7%接受新辅助全身治疗（64.5%化疗±靶向治疗，35.5%内分泌治疗）；65.4%接受辅助全身治疗。

**3年和5年生存率**
中位随访37个月后，17.4%发生后续事件（39.8%为第二次IBTE，49.4%为远处转移）。3年DFS为85.5%（95% CI 83.3%–86.7%），5年DFS为69.9%（95% CI 64.7%–75.1%）；3年BCSS为95.1%（95% CI 94.1%–96.1%），5年BCSS为86%（95% CI 79.9%–92.1%）；3年OS为89%（95% CI 86.1%–91.9%），5年OS为72.5%（95% CI 60.9%–84.1%）。低风险IBTE患者OS显著优于高风险患者（3年96.3% vs 86.2%，5年75.7% vs 69.4%，p=0.006）。

**讨论与结论**

**讨论总结**
本研究发现，挽救性乳房切除术仍是IBTE患者的主要治疗方式（89.5%），符合国际指南推荐。然而，再次BCS联合再照射在低风险患者中应用增多，但临床医生对肿瘤学安全性和毒性仍存在顾虑。在淋巴结阴性IBTE中，再次前哨淋巴结活检（rSLNB）可行但价值存在争议。本队列中仅17%患者出现新事件，但约三分之一为第二次IBTE。值得注意的是，乳房切除术后放疗比例较低，可能与指征不明确有关，提示需要更清晰的放疗应用标准。远处转移风险（49.4%的后续事件）凸显了IBTE全身治疗的重要性。CALOR试验提示化疗对激素受体阴性肿瘤有益，而内分泌治疗对激素受体阳性肿瘤有益，但当前IBTE全身治疗指征多从原发乳腺癌指南外推，缺乏高质量证据。受体不一致性（21.1%）强调了对IBTE进行重新评估的必要性，尤其是当治疗决策可能受影响时。本队列中位间隔11年（74.5%在5年后发生），显著长于文献报道，可能与ER⁺/HER2^?肿瘤晚期复发模式及选择性入组有关。研究优势在于大样本、异质性患者群体及详细治疗数据，但受限于回顾性、数据缺失（尤其原发肿瘤特征）、随访时间较短（尤其Luminal A型）及无法进行多变量分析。

**结论翻译**
在2016-2017年荷兰接受根治性治疗的IBTE患者中，挽救性乳房切除术仍是主要手术方式，但再次BCS联合再照射在部分患者中得以实施。研究结果揭示了IBTE管理的异质性。观察到的原发肿瘤与IBTE之间的受体不一致性强调了重新确定肿瘤特征以指导适当（全身）治疗决策的重要性。当前实践模式的复杂性和变异性突出表明，需要更好地定义低风险患者群体，使其能够安全地受益于保乳方法。未来研究应关注确立再次BCT的肿瘤学安全性、制定标准化患者选择标准，并创建基于证据的治疗方案，以优化IBTE患者的个体化治疗。