《BMC Global and Public Health》：Implementation science frameworks and strategies to promote adoption of and adherence to oncology clinical practice guidelines in low- and middle-income countries: a scoping review
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背景：临床实践指南（CPGs）旨在标准化和优化中低收入国家（LMICs）的癌症护理服务。本范围综述的目标是识别实施科学（IS）框架与策略，以促进CPGs在LMICs中的采纳与依从性。方法：研究人员识别了描述、开发、引用或利用IS框架或策略来实施或评估肿瘤CPG
背景：临床实践指南（CPGs）旨在标准化和优化中低收入国家（LMICs）的癌症护理服务。本范围综述的目标是识别实施科学（IS）框架与策略，以促进CPGs在LMICs中的采纳与依从性。方法：研究人员识别了描述、开发、引用或利用IS框架或策略来实施或评估肿瘤CPGs在LMICs中采纳的研究。采用系统综述和荟萃分析的首选报告项目扩展为范围综述（PRISMA-ScR），研究人员于2022年3月21日、2022年12月20日、2024年1月26日和2025年10月3日检索了Medline、Embase、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、非洲在线期刊、拉丁美洲和加勒比健康科学文献、Scopus、Web of Science和PsycINFO。所有语言和所有研究类型的出版物均符合纳入条件。标题、摘要和全文由两名评审员筛选，冲突由第三名评审员解决。排除的研究未使用IS框架或策略、未聚焦癌症护理或在高收入国家开展。结果：检索识别出17,806篇独特出版物进行标题/摘要筛选。182项研究符合全文审查标准；纳入35项。24项研究为国家特定，最常见的是印度（n=5）和尼日利亚（n=5）。最常引用的CPGs为国家/国家特定指南（n=13）和乳腺健康全球倡议（BHGI）指南（n=9）。仅16篇全文出版物描述了促进或评估基于证据的CPG干预措施在LMICs中的原始研究。在多项研究中使用的已确立IS框架包括探索、准备、实施与维持（EPIS）框架（n=2）和实施研究综合框架（CFIR）（n=2）。结论：利用IS框架与策略促进CPGs在LMICs中的采纳与依从性的研究有限，且报告存在显著异质性。需要更广泛地利用IS框架、加强实施能力并提高报告一致性，以改善CPGs在LMICs中的采纳。系统综述注册：开放科学框架（https://osf.io/nb75s）。
背景
临床实践指南（CPGs）对癌症护理具有深远影响。CPGs整合研究、提供护理标准、在证据不确定时提炼选项、促进共同决策，并帮助减少医疗提供者之间的实践变异。尽管创建指南耗费资源，但这些系统制定的建议极大地帮助并赋予临床医生提供基于证据的护理能力。在低收入和中等收入国家（LMICs），癌症发病率预计上升，且疾病负担不成比例，优化治疗交付对于改善生存差异至关重要。在LMICs，物质资源匮乏和基础设施有限是优化癌症护理交付的关键障碍。为缓解这些障碍，已创建考虑资源可及性不同水平的CPGs，这一方法由乳腺健康全球倡议（BHGI）在21世纪初开创，随后被国家综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会（ASCO）等组织采纳，创建资源分层或协调的肿瘤CPGs。尽管存在协调指南，但将指南转化为临床实践仍具挑战性。实施科学（IS）研究旨在通过利用结构化实施策略来探索和解决指南采纳的障碍。实施策略指将创新和/或干预措施整合到常规护理中的系统过程。在高收入国家（HICs），有效策略包括通过互动教育、临床提醒系统和定期审计与反馈来促进指南实施。策略通常由IS框架指导，这些框架可用于理解和解释影响实施结果的背景因素，并评估实施努力的有效性。在LMICs中使用IS框架和策略促进肿瘤CPGs采纳与依从性的研究有限。鉴于该主题综合数据的匮乏，我们发起了一项范围综述，以评估有关IS框架和策略在LMICs中促进肿瘤CPGs采纳的文献现状。
方法
搜索策略与纳入标准：本范围综述遵循系统综述和荟萃分析的首选报告项目扩展为范围综述（PRISMA-ScR）指南进行。预先定义的方案于2022年3月18日上传至开放科学框架（OSF）。一位医学图书馆员进行了全面检索，以识别描述、开发、引用或利用IS框架或策略来实施或评估LMICs癌症护理的研究。检索于2022年3月21日在以下数据库进行：Medline（Ovid）、Embase（Ovid）、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、非洲在线期刊（AJOL）、拉丁美洲和加勒比健康科学文献（LILACS）、Scopus、Web of Science和PsycINFO（Ovid）。检索策略包含大量关于肿瘤指南在LMICs中实施、交付和评估的术语。Cochrane有效实践与护理组织组的LMIC过滤器（基于2021年世界银行LMICs名单）被纳入检索。检索无日期、语言或文章类型限制。检索于2022年12月20日、2024年1月26日和2025年10月3日重新运行。灰色文献检索也在多个组织网站进行。检索结果上传至Covidence系统综述软件。每篇标题和摘要由七名独立评审员中的两名筛选，冲突由第三名评审员解决。全文筛选由六名评审员中的两名进行，并开会解决冲突。纳入标准：描述、开发、引用或利用已确立或新颖IS框架或策略来评估或实施LMICs癌症护理的研究。排除标准：未使用（或未明确报告使用）IS框架或策略，或在HIC开展或未聚焦癌症护理的研究。所有研究设计和出版物类型均符合纳入条件。重复研究记录被排除。数据提取由三名评审员独立进行，并开会解决冲突。提取内容包括：研究标题、第一作者、期刊、发表年份、文章类型、引用的CPGs、IS框架、实施策略、干预目标、评估的实施结果、评估方法、研究国家、国家社会经济地位、总参与者数、研究目标、研究设计、癌症类型、癌症分期、临床实践环境、癌症护理连续阶段。IS框架进一步分类为已确立或新颖框架。实施策略最初根据Proctor关于指定和报告的建议进行映射，随后根据实施变革专家推荐（ERIC）分类进行归类。实施结果按Proctor及其同事的描述进行报告。研究特征进行描述性分析，结果通过内容分析方法在数据表中总结和分类。根据方法学指南，未进行质量评估。
结果
文章特征：搜索策略识别出17,806篇独特出版物进行标题/摘要筛选。对182项研究进行全文审查，最终纳入35项进行数据提取。在147项排除研究中，107项（73%）因未报告使用IS框架或策略而被排除。大多数研究（31/35，89%）发表于2020年或之后。24项研究聚焦于特定国家，最常见的是印度（n=5）和尼日利亚（n=5）。宫颈癌（n=14）和乳腺癌（n=8）最常被提及。最常引用的CPGs为国家/国家特定指南（n=14）和BHGI指南（n=10）。在纳入的35项研究中，仅16项为全文、同行评审、基于数据的原始研究手稿；其余为综述/评论（n=8）、摘要/会议论文集（n=5）、方案（n=4）或工作组/共识声明（n=2）。16项全文原始研究聚焦于宫颈癌筛查/早期检测（n=7）、乳腺健康服务（n=3）、改善儿童癌症治疗（n=2）、膀胱癌术后出院随访（n=1）、结直肠癌筛查（n=1）、癌症相关疲劳管理（n=1）和加强城市癌症护理（n=1）。每项研究至少有一名共同作者位于研究开展的LMIC。
IS框架：16项全文原始研究中有12项描述了使用已确立的IS框架。探索、准备、实施与维持（EPIS）框架和实施研究综合框架（CFIR）各被两项研究使用。其他框架包括实施研究逻辑模型（IRLM）、覆盖、效果、采纳、实施、维持（RE-AIM）框架、促进健康服务研究实施行动（PARIHS）框架、能力映射框架、实施保真度概念框架（CFIF）、乔安娜布里格斯研究所（JBI）证据系统实践应用框架（PACES）、JBI将研究转化为实践（GRiP）框架、Kirkpatrick模型、改进模型和问题解决循环（PSC）。四项研究开发了新颖IS框架，包括城市参与过程框架、国家癌症控制计划（NCCP）实施框架以及乳腺健康服务的操作框架和资源分层护理路径。
实施策略：由于各研究实施策略报告的高度变异性，16项全文原始研究中的实施策略按ERIC分类进行归类。所有16项研究均使用了评估性与迭代性策略，如进行当地需求评估、识别障碍和促进因素、制定正式实施蓝图、开发质量监测工具、进行审计与反馈以及有目的地重新审视实施。四项研究使用了分阶段实施扩大。一项研究使用了正式的预实施申请流程，包括全面的准备情况评估清单。大多数研究（n=11）通过开发和分发教育材料以及进行教育会议来培训和利益相关者。两项研究使用了培训培训师策略来实施宫颈癌筛查。大多数研究（n=12）还刻意努力发展利益相关者相互关系，以识别早期采用者和潜在实施倡导者。大多数研究（n=10）对干预措施本身或实施策略进行了适应和定制以适应本地背景。近一半研究（n=7）旨在通过促进提供互动协助，并改变基础设施以促进实施。一些研究（n=9）进一步通过患者或公共卫生沟通让消费者参与实施过程。较少研究直接支持临床医生（n=3）或利用财务策略（n=3）。除ERIC实施策略外，一项研究开发了2项增强实施策略：1）材料开发与翻译，2）通过健康启动倡议（HBI）进行利益相关者/社区参与。
结合IS框架与实施策略：几项研究在应用已确立的IS框架和策略以增强CPGs及其他基于证据干预措施的设计和/或执行方面特别严谨。例如，Itanyi及其同事使用快速实施映射过程来识别在尼日利亚现有HIV基础设施中实施基于证据的宫颈癌筛查和治疗的实施决定因素、机制和策略。通过让11名关键利益相关者参与，研究人员随后使用EPIS框架围绕外部环境、内部组织环境及潜在实施策略引发讨论。该团队识别出成功整合宫颈癌筛查和治疗到现有综合HIV项目中的18个决定因素，以及6项核心和2项增强实施策略。Schliemann及其同事使用IRLM指导在马来西亚设计一项基于家庭的结直肠癌筛查干预措施。该干预措施随后通过RE-AIM框架进行评估，使用年度健康调查的二次数据、完成测试数据以及定性访谈。该评估发现仅22%的目标人群完成了筛查，但通过系统使用RE-AIM，团队能够识别出覆盖、采纳和可接受性的多重障碍，为未来工作提供信息。Paolino及其同事评估了在阿根廷宫颈癌筛查中自我收集模式试验（EMA）HPV自我收集策略的核心组件保真度。使用CFIF通过混合方法评估了该策略核心组件的依从性。团队识别出高保真度的核心组件以及需要局部适应以最大化有效性的组件。最后，Mallafre-Larrosa及其同事最近发表了一份六阶段研究方案，用于共同设计、实施和评估一项改善印度农村地区早期癌症检测的策略。在试点和扩大阶段，作者旨在首先应用实用、稳健实施与可持续性模型（PRISM）框架评估可能影响干预措施实施的多层次背景因素，随后使用RE-AIM框架评估干预结果。
研究设计与测量结果：在IS框架指导下，16项全文原始研究识别了实施前障碍和实施过程指标（如内外部挑战、实施准备情况、利益相关者知识态度行为、情境分析），并评估了实施后结果（如项目采纳、干预内容保真度、干预可接受性、干预可行性）。大多数研究为观察性，3项研究使用了准实验设计（如前后测设计）。实施结果数据通过定性、定量和混合方法收集。四项研究使用了情境分析方法，包括关键利益相关者访谈和临床审计。
讨论
本范围综述旨在通过检查IS框架和策略在LMICs中促进或评估肿瘤CPGs采纳的使用情况，描述文献现状。总体而言，该领域已发表的研究有限。在超过17,000篇筛选的出版物中，仅16篇全文原始研究手稿报告使用IS框架或策略来指导工作（其中2篇来自同一研究线索）。12项研究使用了已确立的IS框架，4项使用了新颖框架。所有16篇全文原始研究文章均包含一位位于研究开展LMIC的共同作者，凸显了由具有背景专业知识的调查者主导的IS研究的重要性。这些发现可能反映了IS框架和策略的有限报告，而非LMICs中实施活动缺失的确凿证据，因为此类努力可能在没有明确使用正式IS术语的情况下发生。未报告IS框架或策略是文章排除的主要原因，占所有排除全文文章的三分之二以上（73%）。存在日益增长的、相关的IS文献，说明了使用实施策略来理解和加速CPGs的传播与实施的重要性。实施策略指导干预措施系统整合到实践中，而框架有助于为策略提供信息，并提供评估影响感兴趣结果背景因素的架构。当在研究前和整个研究过程中使用时，IS框架提供最大潜在益处。本综述强调了在LMICs肿瘤CPGs实施努力中IS整合与报告的有限性。然而，大多数纳入研究在过去5年内发表，表明近年来对该重要领域的关注增加。本综述说明需要进一步应用数据驱动策略来优化CPGs在LMICs中的传播与实施，以促进干预措施的覆盖、保真度和可持续性。各研究实施策略的报告存在异质性，这被视为阻碍LMICs中CPGs采纳领域向前发展、提高严谨性和可重复性的障碍。当使用ERIC分类重新归类策略时，发现评估性与迭代性策略最常用。此外，发展利益相关者相互关系以及培训/教育利益相关者的刻意努力常用于促进实施努力的可持续性。利用财务策略并不常见，突显了未来干预措施（尤其是在卫生政策层面）需要解决的一个差距。许多识别的研究处于实施前或实施早期阶段，侧重于可行性、适当性、可接受性和采纳等结果。统一报告IS框架、策略和结果，以严谨且可重复的方式，可以更好地表征IS文献，并便于跨研究和跨地点比较。在16项全文原始研究中，仅在多项研究中使用的IS框架是EPIS框架和CFIR。令人鼓舞的是，利益相关者认识到考虑EPIS实施阶段的价值。CFIR包含在资源有限环境中特别重要的背景领域，并已针对LMICs进行调整。CFIR可能特别适用于实施前评估，并建议用于为针对LMIC背景的有效实施策略提供信息。在调整实施策略时，应考虑优先考虑利益相关者参与的IS框架（如实施映射框架）。在LMIC环境中促进CPGs利用的背景下，背景适应方法的重要性不容低估，因为项目需要在维持核心要素保真度的同时，将指南和实施策略适应本地背景。最常引用的肿瘤CPGs是针对本地背景定制的：国家/国家特定和资源分层（如BHGI）指南。这表明大多数全球肿瘤学研究人员理解，适应本地背景对于成功采纳和实施肿瘤CPGs至关重要。尽管有少量实证研究，但有证据表明全球肿瘤学思想领袖已开始考虑最佳实践的传播与实施。本综述包含11篇综述/评论/共识声明论文。其中4篇是BHGI通过其2018年全球改善乳腺健康峰会关于资源分层分阶段实施的成果，并于2020年发表在Cancer期刊上。在这些出版物中，Rositch及其同事详细介绍了IS在全球乳腺癌控制项目中的作用。推荐的实施策略包括让多层次利益相关者参与、从个体到系统层面收集数据以告知政策及其传播/实施、进行关于当地背景的形成性研究、利用实施策略采取行动以及适应基于证据的干预措施。其他三篇BHGI文章描述了乳腺健康、治疗和早期检测的分阶段实施。分阶段实施被定义为“决策者和实施者应首先考虑框架乳腺癌控制，通过对乳腺健康系统的初始情境分析，将乳腺癌护理置于现有健康系统中，随后通过健康系统整合和融资计划制定加强乳腺健康系统的可持续策略”。另外两篇评论文章描述了提供者教育和培训在肿瘤护士教育者指导和姑息治疗中的重要性。实施癌症控制项目时还必须考虑成本/财务约束。其他综述文章聚焦于LMICs的癌症预防与控制、移动健康（mHealth）干预措施支持撒哈拉以南非洲的癌症诊断，以及LMICs的癌症治疗和姑息治疗策略。本综述识别的一份方案论文在未来的研究设计方面特别严谨。DeBoer及其同事使用干预映射框架指导在坦桑尼亚一家机构开展理论驱动的指南实施策略的开发。通过描述良好的过程，该研究从初始阶段就整合了已确立的框架，并让利益相关者参与，以告知策略的开发、实施和评估。这种IS的应用可能加速证据向实践的转化，促进CPGs在LMICs中的采纳，并推动IS领域向前发展。本范围综述具有多项优势，包括在参考图书馆员指导下使用稳健的搜索策略和查询多个搜索引擎。所有语言和所有研究类型的出版物均符合纳入条件，允许广泛多样的纳入研究，这在这条新兴研究线索中尤为重要。我们还进行了灰色文献综述。尽管没有灰色文献符合纳入条件，但这拓宽了我们的搜索，因为我们旨在最小化特定国家或地区发表研究中的偏倚影响。我们受到评估研究中IS框架和策略有限报告的限制。如果研究未以严谨、可重复且与IS文献一致的方式报告其方法，则被排除。我们分类结果和对文献进行质量评估的能力受到纳入研究显著异质性的限制。
结论
利用IS框架与策略促进CPGs在LMICs中采纳与依从性的研究有限，且报告存在显著异质性。需要加强实施能力并提高报告一致性，以加速并改善CPGs在LMICs中的采纳。我们提出以下建议以加强LMICs中肿瘤CPGs的采纳：1) 投资于LMICs研究人员的IS培训和合作机会；2) 在整个实施过程中利用IS框架；考虑优先考虑背景和利益相关者参与的框架；3) 在维持核心要素保真度的同时，将实施策略适应本地背景；4) 以严谨且可重复的方式报告IS框架和策略；5) 通过机构绩效指标和组织质量改进计划，在设施和卫生系统层面激励肿瘤CPGs的持续采纳。在早期资源分层肿瘤CPGs发表后不久，一篇社论指出在LMICs中关于指南实施的研究有限。在随后的近二十年里，对这一重要主题的关注有所增加，但进展仍然缓慢。优先应用和报告IS框架与策略以促进LMICs中肿瘤CPGs的采纳，从而标准化基于证据的护理交付并改善患者结局，是当务之急。
