《Child's Nervous System》：Beyond seizures: understanding adaptive functioning in drug-resistant epilepsy in patients undergoing palliative surgery
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目的：评估儿童耐药性癫痫（DRE）患者适应性功能的临床预测因素，以及胼胝体切开术和迷走神经刺激（VNS）在长期随访中使用Vineland适应性行为量表（VABS）的影响。方法：这项回顾性观察性队列研究包括37名儿童DRE患者，在2007年至2018年间于圣保罗
目的：评估儿童耐药性癫痫（DRE）患者适应性功能的临床预测因素，以及胼胝体切开术和迷走神经刺激（VNS）在长期随访中使用Vineland适应性行为量表（VABS）的影响。方法：这项回顾性观察性队列研究包括37名儿童DRE患者，在2007年至2018年间于圣保罗大学Ribeir?o Preto癫痫手术项目接受胼胝体切开术（n=24）或VNS（n=13）。适应性功能在三个时间点使用VABS评估：术前、术后I（平均25个月）和术后II（平均51个月）。癫痫发作结局根据Engel量表分类。统计分析包括方差分析、Pearson相关、线性回归和重复测量广义线性模型。结果：所有患者术前均存在适应性延迟，实际年龄与年龄等效评分之间存在差异。术后，70.2%的患者癫痫发作减少，大多数达到Engel II–III级结局。43.2%的患者观察到抗癫痫药物使用减少。适应性功能在第一次术后评估时下降，但随时间逐渐改善，尤其在发作控制较好的患者中。统计学分析显示术后时间和癫痫发作结局对适应性功能有显著影响，发作控制良好的患者改善更大（F=4.183；p=0.024）。意义：针对儿童DRE的姑息性手术是安全的，与癫痫发作减少、药物负担降低和适应性功能逐渐改善相关。早期手术干预可能有助于减轻发育衰退并改善长期适应性结局。
**论文解读：接受姑息性手术的耐药性癫痫患儿适应性功能研究**
**研究背景与问题**
儿童癫痫是常见的神经系统疾病，发达国家患病率约为3.2–5.5/1000，发展中国家为3.6–4.4/1000，拉丁美洲地区更高。尽管使用抗癫痫药物（AEDs），约三分之一的儿童无法获得充分发作控制。对于药物难治性癫痫（DRE），胼胝体切开术和迷走神经刺激（VNS）是重要的姑息性治疗选择，旨在减少发作频率和药物需求。然而，既往研究主要关注发作控制，对适应性功能（即日常生活中的独立表现，包括沟通、社交、日常生活技能和运动能力）的长期影响了解有限。儿童期反复发作与脑功能永久性改变和认知损害相关，因此需要评估手术对适应性发育的潜在益处。本研究旨在通过长期随访，探讨DRE患儿适应性功能的临床预测因素，以及胼胝体切开术和VNS对适应性功能的影响。研究发表于《Child's Nervous System》。
**研究人员开展的研究与结论**
研究人员开展了一项回顾性观察性队列研究，纳入37例DRE患儿（24例接受胼胝体切开术，13例接受VNS），在术前、术后第一次（平均25个月）和第二次（平均51个月）评估时使用Vineland适应性行为量表（VABS）评估适应性功能，同时采用Engel量表分类发作结局。研究得出以下结论：所有患者术前均存在适应性延迟，实际年龄与年龄等效评分（AE）平均相差32个月；术后70.2%的患者发作减少，多数达到Engel II–III级；43.2%的患者AEDs使用减少；适应性功能在第一次术后评估时短暂下降，但随随访时间延长逐渐改善，尤其发作控制良好的患者改善更显著；早期手术干预可能有助于减轻发育衰退。
**主要关键技术方法**
本研究为单中心回顾性队列研究，样本来自巴西圣保罗大学Ribeir?o Preto癫痫手术中心（2007–2018年）。37例患儿（男24例，女13例）纳入分析，均确诊为DRE（定义为两种及以上适当选择、耐受和使用的AEDs方案失败）。术前评估包括视频脑电图（video-EEG）、磁共振成像（MRI，1.5或3.0 Tesla）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）以定位致痫区。适应性功能采用Vineland适应性行为量表（VABS）通过半结构化访谈家长/照护者评估，包含261个项目，覆盖沟通、社交、日常生活技能和运动技能四个领域，结果以年龄等效（AE）评分表示。癫痫发作结局根据Engel量表分类。统计方法包括方差分析（ANOVA）、Pearson相关、线性回归和重复测量广义线性模型（GLM）。
**研究结果**
**术前评估**
- **人口学特征**：37例患者，其中64.9%为男性，35.1%为女性。24例接受胼胝体切开术，13例接受VNS。
- **临床信息**：癫痫发作中位起始年龄为7个月（范围1–96个月），中位病程72个月（范围0–172个月），中位发作频率120次/月（范围4–2400次/月）。术前平均实际年龄（CA）为95±48个月，平均使用AEDs数量为3.2±1.13。病因学以先天性因素（64.8%）为主，包括皮质发育畸形（32.4%）、结节性硬化（18.9%）、局灶性皮质发育不良（13.5%）等。所有患者均存在适应性延迟，23例合并智力障碍，15例合并行为障碍，2例合并自闭症谱系障碍。
- **Vineland适应性行为量表（VABS）术前评估**：术前平均VABS得分为31.0个月，显著低于CA（95.0个月）。各领域AE评分：沟通35.0个月、社交42.0个月、日常生活技能32.0个月、运动技能46.0个月。64.9%的患者表现为重度适应性缺陷，70.3%存在发育障碍。单因素分析显示病因学、合并症、AEDs数量对适应性功能无显著影响。线性回归分析发现，癫痫病程（R2=0.491，B=0.521，p=0.001）、癫痫发作起始年龄（B=0.297，p=0.042）和AEDs数量（B=?0.432，p=0.003）是适应性延迟的独立预测因素。
**术后评估**
- **Vineland适应性行为量表（VABS）术后评估**：所有患者接受两次术后VABS评估。第一次术后评估时平均CA为113±46.8个月，平均VABS为21±10.0个月，各领域AE评分：沟通25.0个月、社交29.0个月、日常生活技能23.0个月、运动技能30.0个月。第二次术后评估（平均51个月）时平均CA为143.0个月，平均VABS上升至24.5个月，各领域AE评分：沟通28.0个月、社交34.0个月、日常生活技能26.0个月、运动技能33.0个月。
- **术后癫痫发作结局**：37.8%的患者达到无发作或罕见发作（Engel I–II级），62.2%的患者发作减少或无改善（Engel III–IV级）。
- **癫痫发作结局对适应性评分的影响**：重复测量方差分析显示，发作控制良好组（Engel I–II级）的VABS改善显著优于发作控制不良组（F=4.183，p=0.024），良好组平均AE为31.3个月，不良组为20.2个月。组内分析显示术后时间对VABS有显著影响（F=29.010，p<0.005），且发作结局（Engel分类）与VABS显著相关（F=11.224，p<0.005）。此外，手术与AEDs减量存在交互作用（F=3.046，p=0.05），提示手术对VABS的积极效应部分由药物减量介导。
- **胼胝体切开术与VNS：患者特征和手术相关数据**：表2–5总结了术前和术后临床特征。胼胝体切开术组中，12.5%的患者完全无发作，75.0%发作减少；VNS组中，7.6%达到Engel I级，30.8%为II级，38.5%为III级，23.1%为IV级，总体69.3%的患者发作减少。
**讨论与结论**
**讨论总结**：本研究证实，DRE患儿术前普遍存在显著适应性发育迟缓，癫痫起始年龄越早、病程越长、AEDs数量越多，适应性损害越重。胼胝体切开术和VNS均可减少发作频率和药物负担，但术后早期适应性功能出现短暂下降，随后在长期随访中逐渐改善，尤其发作控制好的患者获益更明显。这一模式可能与神经可塑性、药物减量及癫痫性脑病缓解有关。与既往研究一致，部分患者即使发作减少，适应性改善仍有限，可能因严重脑损伤或长期AEDs暴露限制了功能重组。研究还发现，43.2%的患者术后AEDs减少，进一步支持手术的姑息性价值。局限性包括样本量小、回顾性设计、病因异质性及潜在混杂因素。未来需前瞻性多中心研究验证。
**研究结论翻译**：儿童DRE是一种致残性疾病，与适应性功能下降风险增加相关。在本队列中，胼胝体切开术和VNS均为安全的手术。70.2%的患者观察到癫痫发作减少，大多数达到Engel II–III级结局。此外，约43.2%的患者抗癫痫药物需求减少，伴随适应性水平在术后即刻出现短暂下降。在随访过程中，观察到更大的适应性恢复，尤其在术后发作控制较好的患者中。然而，实际年龄与年龄等效评分之间不断扩大的差距强调了早期手术干预对优化发育结局的重要性。需要更大样本、社会经济多样化人群和更长随访的前瞻性研究来确认这些发现，并改善该人群的长期适应性结局。
