《Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology》：Initiation of antidepressant medicines in Swedish patients diagnosed with COVID-19: a registry-based cohort study
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目的：尽管抗抑郁治疗是治疗后COVID-19精神健康症状的常用手段，但对于covid-19感染后患者抗抑郁药物起始使用情况及其受社会人口学因素修饰的风险知之甚少。本研究旨在调查感染covid-19的成人相较于未感染者是否更可能起始抗抑郁治疗，并考察社会经济因素
目的：尽管抗抑郁治疗是治疗后COVID-19精神健康症状的常用手段，但对于covid-19感染后患者抗抑郁药物起始使用情况及其受社会人口学因素修饰的风险知之甚少。本研究旨在调查感染covid-19的成人相较于未感染者是否更可能起始抗抑郁治疗，并考察社会经济因素对起始模式的影响。方法：研究人员利用SCIFI-PEARL项目数据开展了一项全国性注册队列研究，纳入2020年3月1日至2022年3月31日瑞典所有≥18岁成人。暴露组个体有covid-19感染，未暴露组按性别和出生年份1:1匹配。采用分层Cox回归模型估算抗抑郁药物（ATC: N06A）起始风险，调整社会经济地位与Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index）。结果：队列共纳入2,666,510名个体（暴露与未暴露各1,333,255名）。完全调整后，暴露组相较于未暴露组起始抗抑郁药物的相对风险升高16%（HR: 1.16, 95% CI:1.15–1.17）。当将索引日期后医疗接触作为潜在中介进行调整时，风险降低约43%。未婚（HR: 1.14, 95% CI:1.13–1.16）或失业/退休（HR 1.14, 95% CI: 1.13–1.16）个体观察到更高风险。相反，较高教育水平（HR:0.70, 95% CI:0.68–0.71）与瑞典境外出生（HR:0.92, 95% CI: 0.91–0.94）与较低的起始风险相关。结论：covid-19暴露与抗抑郁治疗起始风险增加相关，尤其在社会经济脆弱群体中。教育与移民身份的差异提示医疗服务获取存在不平等。
研究背景方面，COVID-19大流行在全球范围内深刻影响了人们的身心健康。现有证据表明，感染可导致长期心理后果，包括抑郁与焦虑。德国与美国研究显示，COVID-19患者相比未感染者或其他健康状况者面临更高的抑郁与首次精神疾病诊断风险；多项研究亦报告在诊断后多个随访期内，相对于急性呼吸窘迫综合征患者或检测阴性者，COVID-19感染者发生严重精神疾病的风险升高。这些发现共同提示COVID-19感染与不良精神健康结局之间存在一致关联。抑郁与焦虑是COVID-19后最常见的精神科后遗症，在感染者中患病率分别高达45%与47%，重症者尤甚。其治疗取决于严重程度：轻中度常采用非药物干预，中重度通常需要药物治疗，抗抑郁药是主要药理选择，尤其在非药物治疗可及性有限时。抗抑郁药物起始可作为这些结局的替代指标，但极少有研究探讨COVID-19如何影响处方模式。性别、年龄与社会经济地位等因素可能进一步影响处方模式，既往虽有研究涉及但仍需深入。阐明这一问题对指导临床照护与公共卫生规划至关重要。因此研究人员旨在调查暴露于COVID-19的个体是否比未暴露者更可能起始抗抑郁治疗，并考察教育水平、婚姻状况、就业状况与出生国等社会经济因素对该群体抗抑郁治疗起始的影响。该研究发表于《Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology》。
为开展研究，关键技术方法如下：研究基于SCIFI-PEARL（Swedish Covid-19 Investigation for Future Insights – a Population Epidemiology Approach using Register Linkage）项目开展全国性注册队列研究，样本队列来源于2020年3月1日至2022年3月31日瑞典所有≥18岁常住成人。暴露组定义为有COVID-19诊断（阳性SARS-CoV-2 PCR检测和/或临床诊断）且排除诊断两周内住院者，未暴露组为无COVID-19诊断及阳性检测者，按性别与出生年份1:1匹配并赋予相同索引日期。主要结局为解剖学治疗化学分类系统（Anatomical Therapeutic Chemical classification system, ATC）代码N06A的抗抑郁药物起始，排除索引日前12个月内曾使用任何抗抑郁药者以保证仅纳入初用者。协变量包括性别、年龄、教育水平、婚姻状况、就业状况、出生国、索引日前两年用药史与非抗抑郁药物数量、住院或专科门诊就诊次数及2015年至2019年Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）。采用分层Cox回归模型估算风险比（hazard ratios, HR）与95%置信区间（95% confidence intervals, 95% CI），建立未调整模型、调整社会经济地位模型及额外调整CCI模型，并进行两项敏感性分析分别调整非抗抑郁药数量与索引日前合并症数量，同时开展中介分析调整索引日后医疗接触以考察其潜在中介效应，所有分析使用SAS 9.4完成。
研究结果部分保留原文小标题并说明如下。
Results：研究共纳入2,666,510人（暴露与未暴露各1,333,255人），其中52.5%为男性。基线特征显示暴露组小学教育比例略低（15.3% vs 17.4%），已婚率更高（41.0% vs 36.9%），失业率更低（12.6% vs 19.9%）。健康相关特征方面，暴露组CCI＞0者占6.6%（未暴露组5.8%），索引日前两年有≥2种非抗抑郁处方药史者暴露组38.7%（未暴露组33.2%），有≥2次住院/专科就诊者暴露组26.3%（未暴露组22.3%）。未调整模型显示暴露组抗抑郁起始风险高16%（HR:1.16, 95% CI:1.15–1.17），调整社会经济地位后HR为1.17（95% CI:1.16–1.18），再调整CCI后HR仍为1.16（95% CI:1.15–1.17）。敏感性分析1调整非抗抑郁药数量后HR降至1.12（95% CI:1.11–1.13），敏感性分析2调整合并症史后HR为1.14（95% CI:1.13–1.15）。中介分析中，暴露组与未暴露组索引日后有医疗接触者分别为64.3%与57.1%，调整医疗接触次数后Model 1的HR降至1.09（95% CI:1.08–1.10），再叠加调整社会经济地位后HR为1.10（95% CI:1.09–1.11），风险约降低43%。调整后发现未婚者HR为1.14（95% CI:1.13–1.16），失业/退休者HR为1.13（95% CI:1.11–1.16），教育水平较高者HR为0.70（95% CI:0.68–0.71），瑞典境外出生者HR为0.92（95% CI:0.91–0.94）。
讨论部分总结如下：在这项大型队列研究中，调整社会经济因素与Charlson合并症指数后，COVID-19暴露者起始抗抑郁治疗的风险高出16%，在将索引日后医疗接触次数作为中介变量的中介分析中该风险降低约43%。未婚与失业/退休个体起始风险更高，而高教育程度者与瑞典境外出生者风险较低。研究结果与部分既往报道COVID-19感染后精神发病率增加的研究一致，例如Miyamori等在日本约1600万参与者队列中观察到感染后1年抗抑郁起始发病比率为1.23（95% CI 1.19–1.27）；与之不一致的是Nersesjan等在丹麦约410万人队列中报告阳性者取药风险比为0.85（95% CI 0.81–0.90），这种差异可能反映人群覆盖与随访时长的不同。中介分析显示暴露与未暴露组医疗接触绝对差异为7%，中介解释了约43%的总效应，表明相当一部分效应通过独立于医疗接触的路径发挥作用，但本研究索引日后医疗接触仅限门诊专科与住院，缺乏全国层面初级保健数据。瑞典境外出生者较低风险符合主要见于美国的“移民悖论”（immigrant paradox），即移民后代精神健康优于本土出生者但优势可能随时间减弱；移民常面临语言文化障碍、服务认知不足与病耻感，导致精神卫生资源利用不足，这对包括瑞典在内移民较多的国家十分重要。多种药物调配数量较高者的风险升高可能反映多重用药（polypharmacy）与慢性病共病，成人抑郁常与其他疾病共存增加处方可能，调整社会经济地位、CCI与非抗抑郁药数量后风险降低，提示多重用药部分混淆了COVID-19暴露与抗抑郁起始的关联，即可能存在处方级联（prescribing cascade）。教育水平与起始呈负相关，支持既往研究将较高教育与更好精神健康及更多非药物干预（如心理治疗）可及性相联系。研究优势在于利用SCIFI-PEARL高质量注册数据链接，覆盖瑞典全体成人并匹配未暴露者，样本大、统计效能高，适当匹配调整与敏感性分析提升可靠性，12个月洗脱期排除既往使用者以捕捉新起始；局限在于瑞典处方药登记缺乏医院与专科诊所给药数据可能导致错分并低估关联，残留混杂与生活方式数据不全限制有效性，人群以瑞典高加索人为主限制外推性。
结论部分翻译如下：暴露于COVID-19会使抗抑郁药物起始风险增加，尤其在社会经济脆弱群体中。教育与移民身份的差异提示照护利用存在不平等。这些发现凸显了COVID-19的精神健康影响，以及对脆弱群体提供针对性支持的必要性。
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