《Current Psychiatry Reports》：Alcohol Use and Operational Readiness in the U.S. Active-duty Military: A Review of Burden, Culture, and Barriers to Care
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本综述旨在审查美国军事人员中的酒精使用情况，包括跨越整个消费谱系的使用模式，以及不符合精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）酒精使用障碍标准的行为。研究人员考察了军事生活、文化和背景中可能成为产生不健康、过量或紊乱酒精使用的重要促成因素和风险因素的普遍性和方面。
本综述旨在审查美国军事人员中的酒精使用情况，包括跨越整个消费谱系的使用模式，以及不符合精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）酒精使用障碍标准的行为。研究人员考察了军事生活、文化和背景中可能成为产生不健康、过量或紊乱酒精使用的重要促成因素和风险因素的普遍性和方面。本综述讨论了与军事中酒精使用相关的预防、干预和政策努力，并确定了未来研究可能受益的领域。摘要：酒精使用仍然是军事健康、战备状态和部队杀伤力的关键决定因素。虽然战争部（DoW）已投资开发现代减害框架，但军队中的狂饮和重度饮酒率仍持续超过平民。军事生活的独特挑战，包括作战和制度性压力、污名化和护理障碍，以及军事社会文化和背景因素，共同使部队内不健康饮酒行为常态化并持续存在。未来的努力必须聚焦于评估当前干预措施，并调整循证项目以满足多样化军事人群的需求。
**引言**
酒精在军事中的使用应置于个体易感性、文化强化和结构性因素（包括政策）相互作用的框架内理解。历史上，酒精在美军战场内外扮演了复杂角色，曾被用作医疗工具和心理管理机制。尽管医学进步并出现了有效的临床替代方案用于伤口护理和疼痛管理，酒精的精神活性作用仍持续存在，常用于压力调节、社会纽带和战友关系。本综述审查了现役部队中有害饮酒的普遍性和模式、维持其存在的文化和结构性因素，以及当前向军人提供的预防、治疗和康复项目的状态，旨在为作战人员提供基于证据的解决方案。
**军事中酒精使用的普遍性**
评估军事人群中酒精使用的普遍性面临一系列独特挑战，不同于平民流行病学研究。军事文化和背景的影响，包括心理健康污名、潜在职业后果和复杂的领导动态，深刻影响求助行为和自报饮酒行为。尽管军事文化因素可能掩盖酒精使用的全貌，军事健康系统（MHS）仍保持正式诊断的追踪以监测各军种健康趋势。武装部队健康监测部（AFHSD）发布月度数据报告，显示2019-2023年间酒精相关障碍新发病例70,729例，占所有心理健康诊断的7.3%，在常见新发心理健康诊断中排名前六。发病率在20-24岁男性及作战相关职业（如步兵、炮兵、战斗工程兵）中显著较高。临床记录仅反映进入医疗系统者，大规模调查（如健康相关行为调查，HRBS）捕捉更广泛的亚临床饮酒模式。最新HRBS显示，34.0%的现役军人报告狂饮，高于美国一般成人（26.5%），9.8%报告重度饮酒。海军陆战队狂饮和重度饮酒率最高，空军较低。千年队列研究（Millennium Cohort Study）提供了纵向基础设施，前瞻性追踪饮酒行为长达12年，将酒精滥用与分离状态、服役成分和战斗暴露联系起来。
**军事中有害酒精使用的风险与保护因素**
与有害酒精使用相关的因素可分为个体、军事特定或结构性因素。军事人员中普遍存在军事文化支持饮酒的认知，这种认知与过量饮酒、严重后果、危险驾驶和生产力损失等酒精相关结果呈强正相关。规范性信念也发挥作用，个体饮酒水平与对同伴消费的高估正相关，且被接受的饮酒规范超过一般人群。纵向证据支持因果关系，表明关于重度饮酒的规范性信念预测随时间的饮酒行为变化。这种文化由特定结构性特征维持，包括军事设施商店的免税折扣酒精以及不一致的政策执行。战争部（DoW）已采取措施限制基地内酒精供应，如禁止夜间销售，但采纳和实施仍不明确。军事生活的独特需求，如战斗暴露、部署周期和作战节奏，产生与平民不同的压力源。部署状态本身不是强预测因子，但部署经历的具体特征（如战斗相关创伤、创伤后应激障碍（PTSD）症状和其他心理困扰）增加有害饮酒风险。战斗暴露人员更可能筛查出酒精使用障碍（AUD），且暴露于危及生命情况和暴行带来最大风险。部署暴露的频率和持续时间与饮酒强度呈剂量-反应关系。长期有害饮酒的风险可能持续至现役后，退伍军人和预备役/国民警卫队成员的重度和问题饮酒几率高于现役人员。自我用药假说（self-medication hypothesis）是理解军事人群中PTSD-酒精共病的主要模型，应对动机（coping motives）中介PTSD症状与有害饮酒之间的关系。单位凝聚力（unit cohesion）的作用复杂，既可能保护心理健康，也通过社会纽带正常化重度饮酒。
**军事中酒精使用的影响**
酒精使用在多个领域对美军造成沉重负担，与许多作战相关不良结果相关。个体层面，负面结果呈剂量-反应模式，重度饮酒者报告严重后果和生产力损失率约为中度饮酒者的三倍和两倍。狂饮者工作表现问题、酒精影响下驾驶和刑事司法介入的几率显著升高。较高酒精消费水平与自杀念头和行为相关，酒精使用障碍与更高的服役分离率相关。组织层面，2009-2018年间酒精相关急诊和住院发生率为每10,000人年75.3例，超过17%伴有共病伤害（多为故意伤害）。经济负担巨大，2006年TRICARE Prime受益人中酒精使用估计每年花费战争部12亿美元，其中约三分之二归因于战备状态下降和不当行为，其余为超额医疗费用。酒精使用还通过迟到、缺勤、绩效下降和工作中受伤导致生产力损失。经济模型显示，综合筛查与简短干预、酒精价格提高20%或基于网络的教育项目每年可节省7500万至1.29亿美元，而空军训练基地实施的简短酒精不当行为预防项目每投资1美元可产生4-6美元回报。这些发现表明酒精使用不仅是个人健康问题，更是可测量的战备问题，需要持续投资于循证预防和干预。
**军事中的酒精预防、治疗与康复项目**
**政策框架与总体结构**：战争部（DoW）对问题性酒精使用的方法由分层政策结构管理，设立部门级标准，同时委托各军种实施。国防部指令（DoDI）1010.04《问题性物质使用与赌博障碍》是总体指令，建立预防、识别、诊断和治疗问题性酒精使用的程序。各军种运行自己的酒精和物质使用项目：陆军物质滥用项目（ASAP）、空军酒精和药物滥用预防与治疗项目（ADAPT）、海军酒精和药物滥用预防与控制项目（ADMCP）、海军陆战队物质滥用项目（MCSP）。所有项目必须符合DoDI 1010.04标准，并日益强调以患者为中心的方法，整合行为疗法和药理学疗法治疗酒精使用障碍（AUD）。值得注意的是，非法药物使用通过基于随机尿检的威慑框架处理，而酒精没有类似的生物化学筛查项目，因此问题性饮酒的识别主要依赖自我报告、临床观察、指挥转介或事件后检测，容易受少报和污名化影响。
**筛查与早期识别**：问题性饮酒的识别存在明确缺口。尽管部署后健康评估包含验证性酒精筛查工具（酒精使用障碍识别测试-消费版，AUDIT-C），但一项大型横断面分析显示，近29%的陆军现役成员筛查阳性，但采访提供者仅识别出62%的潜在问题并仅转介29%进行后续处理。在军事医疗机构实施筛查、简短干预与转介治疗（SBIRT）的努力显示出前景但面临军事特定挑战。海军形成性研究发现了对该模型的广泛支持，但对保密性和自我报告诚实性的显著担忧。一项随机试验显示在高风险参与者中有些效果，但意向治疗分析结果无效。
**预防策略**：缺乏经过严格评估的军事特定预防项目的证据。最近系统综述仅识别出六个有强实施潜力的循证预防项目。空军酒精不当行为预防项目（AMPP）结合团体简短干预和随机呼气测试，初始评估显示酒精相关事件减少45%，在四个训练基地广泛推广后减少16%。领导力对个体行为和组织文化有深远影响，美军开发了多种途径教育领导者关于酒精和物质使用的预防与干预，包括嵌入式行为健康专业人员。然而，实施存在广泛差异，难以评估现有项目、流程和政策的有效性。
**治疗与临床护理**：军事健康系统内酒精使用障碍（AUD）的临床治疗借鉴平民环境中的循证心理疗法，包括认知行为疗法（CBT）和动机访谈（MI）。MI已针对军事背景进行调整，包括通过电话交付以接触因保密担忧而回避正式治疗的军人。一项随机对照试验显示，电话交付MI的陆军士兵在六个月时每周饮酒次数显著减少。军队也投资于培训临床工作人员，但结构化培训需持续强化才能维持技能水平。互助和同伴康复支持服务以面对面和虚拟形式提供，但基地内交付并非标准做法。尽管现役军人可通过TRICARE和军种项目获得免费治疗，但军事酒精和物质使用治疗受到重大批评，医学研究所（IOM）将其描述为“落后数十年”，过度依赖住院治疗、极少使用药物疗法和临床人员不足。2020年国防授权法案（NDAA）要求确保获得包括酒精使用障碍在内的心理健康护理，包括药物辅助治疗（MAT），但药物疗法仍大幅未被充分利用，2017年仅有16%的中重度AUD现役军人接受任何药物。FDA批准的药理学疗法（纳曲酮、双硫仑、阿坎酸）和循证选项（托吡酯、加巴喷丁）可用，但接受某些药物的军人可能面临部署限制，部分药物在艰苦作战环境中存在维持挑战，持续药物治疗可能最终需要分离服役。
**治疗障碍：污名、职业后果与保密性**
污名和对职业后果的恐惧仍是寻求治疗的最大障碍。约44%的军人担心领导层会因他们寻求心理健康护理而区别对待，职业担忧是拒绝寻求治疗的最强预测因子。这种担忧并非空穴来风，系统综述发现寻求治疗者更可能被退伍，但相关设计无法确立因果关系。陆军机密酒精治疗与教育试点项目（CATEP）显示军人有机会时会使用保密治疗，但未扩大实施。2023年战争部引入政策允许自我转介行为健康服务而不通知指挥，但保密性仅适用于满足特定自愿护理标准的人员。布兰登法案（Brandon Act）要求军人请求心理健康评估时接受保密转介，绕过指挥链，但缺乏系统性效果评估。
**特殊考虑**
**军事中女性酒精使用**：女性目前约占美军现役部队的21-22%，其酒精相关风险特征与男性显著不同。尽管男性饮酒更重，但女性在较低消费水平下表现出同等或更高的依赖症状和生产力损失，且AUDIT得分显著预测因子包括饮酒提神、饮酒忘忧、愤怒倾向和抑郁情绪，符合情感调节和应对动机模式，而非男性常见的重度社交饮酒。新发AUD在现役男性中最常见，但缺乏详细文献检验性别差异对酒精相关风险特征的贡献。
**军事航空人群中的酒精使用**：军事飞行员面临与其他军人相同的文化暴露，但处于安全与职业风险更高的环境，酒精披露的后果可能显著影响求助行为。酒精相关诊断可导致立即暂停飞行职责和强制康复，且是最常见的永久性不合格原因。尽管适当治疗通常允许飞行员重返飞行状态，但更严重的职业后果可能促进少报和漏诊，形成独特的治疗障碍。对飞行员酒精问题的研究少于地面部队，且标准筛查工具（如AUDIT、自我管理酒精筛查测试SAAST）在飞行员中敏感性较低，而修订版通用酒精逻辑量表（CAL-R）敏感性最佳但使用受限。
**未来方向与研究需求**
尽管有证据表明饮酒认知、单位文化和军事环境结构特征影响酒精使用，但需进一步研究军事文化、领导态度和指挥环境之间的相互作用。群体和单位特征及认同因素如何导致饮酒模式尚不明确，需特别关注同一社会纽带在缓冲心理困扰的同时也可能驱动和正常化重度饮酒。项目评估是文献中的重大缺口，需对军事内实施的预防和治疗项目进行严格效果评估，采用标准化且与作战相关的结果指标。最后，需扩大对文献中代表性不足人群的证据基础，包括女性和军事飞行员，缺乏针对现役女性的临床干预试验，对飞行员需开发适用于该人群的敏感筛查方法并评估豁免与重返飞行路径作为治疗参与机制的功能。
**结论**
酒精滥用仍是现役军人面临的最重要且未充分解决的行为健康挑战之一。现有证据表明有害饮酒不仅是个人健康问题，而是结构生产、文化维持且作战成本高昂，且在很大程度上可预防。尽管战争部在预防、筛查、治疗和政策改进方面大量投资，但军人中不健康饮酒行为普遍性仍持续高于平民，中重度AUD军人中接受药物疗法者不足五分之一，且高风险人群（包括女性、飞行员和战斗暴露人员）仍缺乏以其他群体为基础的循证支持。缩小这一差距需要超越孤立处理酒精使用的项目，转向整合方法，考虑饮酒发生的文化背景、维持饮酒的共病状况以及阻碍求助的制度动态。未来努力必须评估作战相关结果，提供可操作数据以优化战备状态、保留人员、职责适应性和部队杀伤力。
