儿科初级医疗中的链球菌性咽炎：临床特征、复发、并发症及抗生素管理

《Infectious Diseases and Therapy》：Streptococcal Pharyngitis in Paediatric Primary Care: Clinical Characteristics, Recurrences, Complications, and Antibiotic Management

　　

摘要引言A族链球菌（GAS）咽炎是儿童最常见的细菌感染。国家和国际指南一致推荐窄谱β-内酰胺类（beta-lactams）作为一线治疗；然而，门诊管理的变异性仍然很大。本研究旨在描述儿科初级医疗中A族链球菌咽炎的临床特征、复发模式及并发症。方法研究人员进行了一项前瞻性、多中心观察性研究，由意大利初级医疗儿科学会（Italian Society of Primary Care Paediatrics）协调，时间从2024年8月至2025年6月。来自意大利所有地区的66名初级医疗儿科医生纳入了年龄1–18岁、经快速抗原检测试验（RADT）阳性确诊的A族链球菌咽炎患儿。收集的数据包括人口学特征、临床表现、抗生素治疗、复发、并发症及微生物学发现。统计分析采用卡方检验或Fisher精确检验，p < 0.05视为具有统计学显著性。结果在1187名儿童中共记录了1464次A族链球菌咽扁桃体炎（GAS pharyngotonsillitis）发作。在纳入的1187名儿童中，342名（28.8%）年龄<5岁，509名（42.9%）年龄5–8岁。大多数病例（99.5%）无并发症，而7例（0.5%）发生并发症，包括鼻窦炎、扁桃体周围脓肿及一例链球菌感染后肾小球肾炎（post-streptococcal glomerulonephritis）；三名患者需要住院治疗。复发感染，无论是早期（≤4周）还是晚期，均与并发症风险增高无关。在无并发症的发作中，阿莫西林（amoxicillin）作为一线治疗的比例为77.5%，总体而言，51.5%的病例完全遵循指南推荐。不依从性归因于22.9%的发作中抗生素选择不当，以及25.6%的发作中抗生素疗程不当。结论在这项全国性队列中，儿童A族链球菌咽炎主要以良性为主，并发症罕见。复发与并发症风险无关。尽管如此，意大利指南推荐与首次发作中广谱抗生素的实际使用之间的差异，强调了在初级医疗中加强抗菌药物管理（antimicrobial stewardship）的必要性。

### 论文解读：儿科初级医疗中A族链球菌咽炎的临床特征、复发、并发症及抗生素管理

#### 研究背景与目的
A族链球菌（GAS，Group A Streptococcus）咽炎是儿童最常见的细菌性上呼吸道感染，约占儿童咽痛病例的四分之一。尽管大多数感染呈良性病程，但少数病例可能进展为急性或慢性并发症，如急性风湿热（ARF，Acute Rheumatic Fever）、风湿性心脏病（RHD，Rheumatic Heart Disease）以及化脓性并发症（如扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎等）。抗生素治疗可将急性风湿热的相对风险降低约三分之二，从而减少相关死亡率。国家和国际指南（如意大利、芬兰、欧洲临床微生物学与感染病学会ESCMID等）一致推荐窄谱β-内酰胺类（如阿莫西林或青霉素V）作为一线治疗，疗程通常为10天。然而，在初级医疗中，门诊管理仍存在显著异质性，部分原因来自国际指南推荐的差异（如法国推荐短程阿莫西林，英国采用限制性策略等）。自2023年以来，意大利及欧洲其他国家观察到A族链球菌感染（包括复发性咽扁桃体炎和侵袭性感染）的发病率上升，可能与COVID-19疫情后人群免疫变化及传播动力学改变有关。现有关于儿童A族链球菌咽炎临床病程、复发模式、并发症及真实世界抗生素管理的数据仍有限，尤其是在后疫情时期。为此，本研究旨在通过一项全国性大样本队列，系统描述意大利初级医疗儿科医生管理的儿童A族链球菌咽炎的临床特征、复发、并发症及门诊抗生素管理现状。

#### 研究设计与方法
该研究为一项前瞻性、多中心观察性研究，由意大利初级医疗儿科学会（SICuPP）协调，于2024年8月1日至2025年6月30日期间进行。样本来源：来自意大利所有20个地区的66名初级医疗儿科医生纳入符合标准的儿童。主要技术方法包括：使用快速抗原检测试验（RADT，Rapid Antigen Detection Test）进行微生物学确诊，部分病例（1.7%）辅以咽拭子培养；通过专用数据库收集人口学信息、临床表现、抗生素治疗细节、复发及并发症数据；随访通过常规临床实践完成，包括电话联系和临床再评估，最长随访约11个月，最短至少1个月；统计分析采用卡方检验或Fisher精确检验，p<0.05为统计学显著性。

#### 研究结果
**1. 发生并发症的链球菌性咽炎的临床特征与抗生素治疗**
共记录1464次A族链球菌咽扁桃体炎发作，其中7例（0.5%）发生并发症，所有并发症均发生在首次感染发作中，复发发作中未出现并发症。与无并发症儿童相比，发生并发症的儿童在初诊时胃肠道症状（如呕吐、腹泻、腹痛）显著更常见（p=0.03），其他临床表现无显著差异。复发感染（无论是早期≤4周还是晚期）与并发症风险无关（p=0.75）。并发症类型包括肺炎、鼻窦炎、蜂窝织炎、化脓性颈淋巴结炎、扁桃体周围/咽后脓肿，以及一例链球菌感染后肾小球肾炎。在无并发症的咽炎发作中，阿莫西林作为一线治疗占77.4%，中位剂量50 mg/kg/天，中位疗程10天；而在并发症发作中，阿莫西林-克拉维酸的使用率显著更高（71.4% vs 13.0%，p=0.0001），但剂量和疗程无显著差异。三名儿童需要住院治疗，均接受过口服阿莫西林-克拉维酸治疗。

**2. 抗生素耐药性**
在25次发作（1.7%）中进行了咽拭子培养，其中17次阳性。在这些阳性分离株中，约23.5%检测到抗生素耐药，包括对克林霉素（clindamycin，n=1）、红霉素（erythromycin，n=2）和左氧氟沙星（levofloxacin，n=1）耐药。所有A族链球菌分离株均对阿莫西林敏感。

**3. 短期复发（<4周）的抗生素治疗**
61次发作（5.1%）被归类为早期复发。所有病例均接受了抗生素治疗。与未发生早期复发的儿童相比，发生早期复发的儿童在首次发作中更频繁地接受了5天疗程的头孢菌素类抗生素，差异具有统计学意义（p=0.043）。在短期复发治疗中，仅42.6%的发作使用阿莫西林，23.0%使用阿莫西林-克拉维酸，11.5%使用头孢菌素类，4.9%使用阿奇霉素，14.8%使用联合利福平的方案。

**4. 多次复发性链球菌性咽炎**
160名儿童（13.5%）经历了多次有症状的复发，其中45名（3.8%）经历两次复发，12名（1%）经历三次或更多次复发。在第一次复发时，阿莫西林是最常用的抗生素（62.5%），其次为阿莫西林-克拉维酸（18.8%）。在第二次复发时，阿莫西林使用率降至62.2%，而在第三次或后续复发中，阿莫西林-克拉维酸成为最常用药物（41%）。此外，表现为猩红热（scarlet fever）特征的发作与更高的复发风险显著相关（p<0.001）。

#### 讨论与结论
讨论部分指出，尽管A族链球菌感染循环增加，但本队列中临床严重程度较低，并发症仅0.5%，且复发未增加并发症风险，提示即使在高传播背景下，反复感染也不一定导致更严重的临床结局。抗生素管理方面，仅51.5%的发作完全遵循指南推荐，不依从性主要源于抗生素选择不当（22.9%）和疗程不当（25.6%）。广谱抗生素（如头孢克肟）的使用与短期复发显著相关，研究人员推测可能与头孢克肟口服生物利用度较低（约40-50%）导致咽部抗生素浓度不足有关，但观察性设计无法确立因果关系。此外，在复发性咽炎儿童中，诊断检测常在低概率临床场景下进行（如无发热仅凭单一症状），可能导致不必要的抗生素使用。结论部分翻译如下：**本前瞻性观察性研究提供了意大利儿童链球菌性咽炎的临床病程和门诊管理的全面概述。大多数发作是良性和无并发症的，并发症罕见。复发（无论是早期还是晚期）与并发症风险增加无关。尽管存在明确的国家和国际指南，但临床实践存在显著差异。仅四分之三的发作使用一线阿莫西林治疗，对推荐10天疗程的依从性不佳，仅约一半病例按照指南管理。广谱抗生素在无明确临床指征（如β-内酰胺类过敏）且缺乏有效性证据的情况下被频繁处方。在复发性咽炎儿童中，诊断检测常在低概率临床场景中进行，可能导致不必要的抗生素使用。总体而言，这些发现突显了循证推荐与实际临床实践之间的差距，强调了在初级医疗中加强抗菌药物管理的必要性。**