《Journal of Neurology》：Beyond ALS: split-hand syndrome in immune-mediated motor neuropathies
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背景与目的：分裂手综合征（split-hand syndrome）描述了拇短展肌（abductor pollicis brevis, APB）或第一背侧骨间肌（first dorsal interosseous, FDI）的选择性萎缩和无力，同时小指展肌（ab
背景与目的：分裂手综合征（split-hand syndrome）描述了拇短展肌（abductor pollicis brevis, APB）或第一背侧骨间肌（first dorsal interosseous, FDI）的选择性萎缩和无力，同时小指展肌（abductor digiti minimi, ADM）相对保留。除了临床定义外，研究人员还提出了两种神经生理学比值和一个指数来量化这一模式。它被认为是肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）的潜在诊断标准。其在免疫介导性神经病（作为鉴别诊断）中的发生情况仍不清楚。研究人员旨在研究与ALS相比，多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy, MMN）和多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM）中分裂手综合征的临床和电生理表现。方法：研究人员前瞻性检查了26例MMN、16例MADSAM和22例ALS患者。所有患者均接受了神经系统检查，并在正中神经（APB）和尺神经（FDI, ADM）刺激后，双侧记录来自APB、FDI和ADM的复合肌肉动作电位（compound muscle action potential, CMAP）的神经生理学测量。计算了分裂手比值（APB/ADM; FDI/ADM）和分裂手指数（split-hand index, SI）。结果：临床分裂手综合征存在于16/26（62%）的MMN患者、7/16（44%）的MADSAM患者和12/22（54%）的ALS患者中。电生理标准（异常分裂手比值或SI；满足≥1项参数）在各组中频率相似（MMN 17/26, 65%；MADSAM 11/16, 69%；ALS 16/22, 73%）。在总体分析中，CMAP比值和SI在组间无差异，且与疾病持续时间或严重程度无关。诊断模型显示有限的区分能力（曲线下面积≤0.61）。解释：分裂手综合征在MMN、MADSAM和ALS中以相似频率发生，且在各疾病组间缺乏稳健或一致的诊断区分能力。
**论文解读：分裂手综合征在免疫介导运动神经病中的非特异性——一项与肌萎缩侧索硬化症的比较研究**
**研究背景与问题**
分裂手综合征（split-hand syndrome）是一种特征性的手部肌肉萎缩模式，表现为拇短展肌（abductor pollicis brevis, APB）和/或第一背侧骨间肌（first dorsal interosseous, FDI）的优势性萎缩，而小指展肌（abductor digiti minimi, ADM）相对保留。该现象最初由Wilbourn于1994年描述，并逐渐被认为是肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）潜在的有用诊断指标。为提升诊断精确性，研究者提出了多种电生理标准，包括APB/ADM和FDI/ADM复合肌肉动作电位（compound muscle action potential, CMAP）比值以及分裂手指数（split-hand index, SI），这些指标在ALS中报告的特异性可达80%-95%。然而，近期证据对此现象的特异性提出挑战：类似的分裂手模式也出现在其他运动神经元病（如脊髓性肌萎缩症、平山病）及某些遗传性神经病（如Charcot–Marie–Tooth病）中。尽管如此，在可治疗的免疫介导性神经病中，尚缺乏系统性研究。多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy, MMN）和多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM，也称Lewis–Sumner综合征）是ALS的重要鉴别诊断，尤其在以下运动神经元体征为主的病例中。这些疾病虽然在临床表现上可能相似，但在治疗和预后上差异显著。因此，明确分裂手综合征在这些疾病中的存在与否及诊断价值，对于早期识别、避免误诊和不当治疗至关重要。
**研究内容与结论**
为填补这一空白，研究人员开展了系统性前瞻性研究，纳入2021年11月至2025年2月期间于德国维尔茨堡大学医院神经科就诊的26例MMN、16例MADSAM和22例ALS患者。所有患者均接受标准化临床检查和神经电生理评估。研究旨在评估分裂手综合征在MMN和MADSAM中的发生频率、电生理特征及其对ALS的鉴别诊断价值。研究结论如下：临床和电生理分裂手综合征在MMN、MADSAM和ALS三组中均以相似频率出现（临床：MMN 62%, MADSAM 44%, ALS 54%；电生理：MMN 65%, MADSAM 69%, ALS 73%），且各组间CMAP比值和SI无显著差异。诊断模型显示，无论单独还是联合使用这些指标，区分MMN与ALS的曲线下面积（area under the curve, AUC）均≤0.61，表明诊断区分能力有限。该研究论文发表在《Journal of Neurology》。
**主要关键技术方法**
研究人员采用前瞻性队列研究设计，患者来源为德国维尔茨堡大学医院神经科（2021年11月至2025年2月）。临床评估包括：使用医学研究委员会（Medical Research Council, MRC）量表评估手部肌肉力量，视觉评估肌肉萎缩状况，并计算上肢MRC总分和总体残疾评分（overall disability sum score, ODSS）或ALS功能评定量表修订版（ALSFRS-R）。神经电生理学方法：在正中神经（APB）和尺神经（FDI, ADM）进行超强刺激，记录双侧CMAP波幅，计算APB/ADM比值、FDI/ADM比值及SI。统计方法采用IBM SPSS 29，包括Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验、Fisher精确检验、Spearman秩相关及受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析。
**研究结果**
**1. 临床分裂手体征在MMN、MADSAM和ALS患者中频率相等**
临床分裂手综合征（基于MRC力量减弱和/或特征性萎缩模式）在MMN（16/26, 62%）、MADSAM（7/16, 44%）和ALS（12/22, 54%）中频率相似（p>0.05）。单独分析MRC力量标准或萎缩模式，各组间也无差异。单侧与双侧分布模式在各组间亦无显著差异。
**2. MMN和MADSAM患者的分裂手指数异常程度与ALS患者相似**
分别有17/26（65%）的MMN和11/16（69%）的MADSAM患者满足至少一项电生理分裂手标准，与ALS患者（16/22, 73%）频率相当（p>0.05）。CMAP比值、SI以及各项指标的阳性率在各组间均无差异。分类比较低于预设诊断阈值（APB/ADM <0.6, FDI/ADM <0.9, SI <5.2）的阳性率，也未发现组间差异。
**3. 分裂手综合征与疾病阶段或严重程度无关**
相关性分析显示，疾病严重程度（上肢MRC评分、ODSS或ALSFRS-R）和疾病持续时间与CMAP比值或SI之间无显著相关性。在疾病持续时间较短的MMN和MADSAM亚组中，电生理分裂手标准的总体频率与ALS相似，仅MADSAM亚组中SI阳性率低于ALS，但连续SI值无差异。
**4. 回顾性亚组分析证实新诊断MMN/MADSAM与ALS中分裂手频率相等**
在回顾性分析的新诊断、未治疗患者中，临床分裂手体征在MMN（10/22, 45%）、MADSAM（6/12, 50%）和ALS（9/18, 50%）中频率相似。由于回顾性数据中FDI记录缺失，仅评估了APB/ADM CMAP比值，该指标在各组阳性率也无显著差异。
**5. 分裂手标准缺乏区分MMN与ALS的诊断鉴别能力**
预测模型显示，无论单独还是联合临床分裂手标准（肌肉力量和/或萎缩）和电生理指标，均无法有效区分MMN与ALS（AUC范围0.58-0.61）。基于萎缩的标准尽管特异性最高（85.7%），但总体诊断准确性仍有限。连续电生理参数的ROC分析也未显示有意义的诊断分离。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究是首个系统比较MMN、MADSAM与ALS中分裂手综合征的临床和电生理研究。结果明确显示，分裂手现象并非ALS所特有，在免疫介导性神经病中亦以相似频率出现。尽管MMN和MADSAM通常表现为单侧上肢起病，而ALS多为双侧下肢起病，但分裂手模式本身在组间无差异。这一发现不支持分裂手综合征的单纯皮质起源假说，而更倾向于外周机制，如运动轴突或神经肌肉接头的结构和功能改变，使得鱼际支配的运动单位更容易发生传导失败。在MMN中，旁结/髓鞘功能障碍导致运动轴突选择性传导储备降低，结合APB/FDI与ADM运动单位的内在电生理差异，可重现分裂手模式。在MADSAM中，免疫介导的旁结蛋白复合物破坏引起传导阻滞和电流泄漏，同样影响那些选择性易损的运动单位。研究局限性包括样本量较小（尤其是ALS组）、部分数据回顾性获取、以及视觉萎缩评估的主观性。尽管如此，这是首次直接比较三种疾病中分裂手现象的研究。研究结论部分翻译如下：总之，分裂手特征在MMN、MADSAM和ALS中以相似频率被观察到。对个体电生理指数、基于阈值的阳性率以及连续参数的分析未发现支持这些疾病组之间可靠诊断区分的持续性差异。尽管在亚组分析中出现了个别差异，但这些发现未在其他指数中复现，也未转化为有意义的诊断性能，因此在亚组样本量较小的情况下应谨慎解释。综合来看，研究结果表明，分裂手综合征并非ALS特异性的，且作为区分ALS与免疫介导运动神经病的独立标志物价值有限。未来需要整合临床、神经电生理和分子生物标志物的大规模纵向研究，以改善早期鉴别诊断。
