准备好了吗？应用跨理论模型于慢性下背痛认知行为疗法后的重返工作

《Journal of Occupational Rehabilitation》：Ready or Not? Applying the Transtheoretical Model of Change on Return-to-Work Following CBT for Chronic Low Back Pain

　　

目的
慢性下背痛（CLBP）是工作相关残疾的主要原因，生物医学治疗获益有限。包括认知行为疗法（CBT）在内的多学科方法显示出前景，但结局可能取决于改变的准备状态。跨理论模型（TTM）可能有助于识别哪些人获益最大，但其在CLBP重返工作（RTW）结局中的相关性仍未充分探索。本项随机对照试验的二次分析检验了由疼痛变化阶段问卷（PSOCQ）测量的改变准备状态是否与背痛强度和残疾相关，以及是否预测了CLBP多学科干预后12个月的RTW。

方法
414名因CLBP长期病假的参与者被随机分配到：简短干预（BI）、BI+CBT、BI+海豹油或BI+大豆油。基线测量包括PSOCQ、疼痛强度和Oswestry残疾指数（ODI）。RTW通过12个月时的登记数据评估。

结果
层级回归显示，较高的前沉思阶段评分与更高的基线背痛和残疾显著相关，而较高的维持阶段评分与较少的背痛相关。在CBT组，逻辑回归显示，较高的前沉思阶段评分显著预测了RTW几率降低63%。

结论
改变准备状态与疼痛强度和残疾横断面相关，并与CBT后12个月的RTW相关，准备程度较低的个体经历更多疼痛和更低的RTW。评估改变阶段可能有助于量身定制康复计划，并识别可能从CBT中获益较少的个体。

临床试验注册
本研究已在ClinicalTrials.gov注册（标识符：NCT00463970）2007-04-19

论文解读文章

**研究背景与问题**
慢性下背痛（CLBP）是发达国家工作相关残疾和缺勤的主要原因，生物医学治疗获益有限。多学科方法，包括认知行为疗法（CBT），虽显示出前景，但结局可能取决于患者对行为改变的准备状态。跨理论模型（TTM）通过五个阶段（前沉思、沉思、准备、行动、维持）解释行为改变差异，在慢性疼痛领域已改编为疼痛变化阶段问卷（PSOCQ）。然而，TTM在CLBP患者重返工作（RTW）结局中的相关性尚未被充分探索。此前CINS试验的主要发现显示，CBT相比简短干预（BI）并未带来额外RTW获益，但个体改变准备状态可能调节效果。因此，研究人员开展此项二次分析，旨在检验基线PSOCQ测量的改变准备状态是否与背痛强度和残疾相关，以及是否预测CLBP多学科干预后12个月的RTW，尤其关注不同治疗组间的差异。

**研究内容与结论**
研究人员基于CINS试验（随机对照试验，注册号NCT00463970）的数据，纳入414名因CLBP长期病假（2–10个月）的参与者，随机分配至四组：BI、BI+CBT、BI+海豹油、BI+大豆油。基线评估包括PSOCQ、疼痛强度（0–10数字评分量表）和Oswestry残疾指数（ODI）。RTW通过挪威劳动和福利管理局（NAV）登记数据在12个月时定义为全职工作且无病假。统计分析采用层级回归和逻辑回归。主要结论：前沉思阶段评分高与更高基线背痛和残疾显著相关，维持阶段评分高与更少背痛相关；在CBT组中，前沉思阶段评分每增加一个单位，RTW几率降低63%（95% CI [0.16, 0.80]），而其他治疗组中无显著关联。这些发现表明，评估改变准备状态有助于识别可能从CBT获益较少且RTW结局更差的个体，具有临床价值。

**关键技术与方法**（不超过250字）
样本队列来源于挪威劳动和福利管理局（NAV）招募的因CLBP病假2–10个月的20–60岁参与者。主要技术方法包括：使用挪威版疼痛变化阶段问卷（PSOCQ）测量改变准备状态，分为前沉思、沉思、行动和维持四个阶段；使用0–10数字评分量表评估背痛强度（一般、活动时、休息时）；使用Oswestry残疾指数（ODI）评估疼痛相关残疾；RTW通过登记数据客观评估。统计分析采用层级回归（检验假设1：疼痛和残疾与改变阶段的关系）和逻辑回归（检验假设2：改变阶段对RTW的预测作用，控制年龄、性别、背痛和ODI）。

**研究结果**
- **Descriptives（描述性统计）**：395名参与者被纳入分析。多数处于沉思阶段（41.8%），其次为维持（28.6%）、行动（18.2%）和前沉思（11.4%）。单因素方差分析（ANOVA）显示，前沉思阶段参与者基线背痛显著高于行动阶段（p=0.034），而ODI在阶段间无显著差异。CBT组中，前沉思阶段RTW率为38.5%，低于其他阶段。
- **Hypothesis 1（假设1）**：层级回归模型显示，以年龄、性别、背痛和ODI为预测变量，前沉思阶段模型解释12%方差（调整R2=0.12）。更高ODI（β=0.23）和背痛强度（β=0.16）显著预测更高前沉思评分；更高年龄显著预测更高行动（β=0.15）和维持评分（β=0.16）；更高背痛强度显著预测更低维持评分（β=?0.12）。沉思阶段无显著预测因子。
- **Hypothesis 2（假设2）**：单变量逻辑回归显示，仅在CBT组中，前沉思阶段显著预测更低RTW（b=?0.79, p=0.028）。多变量逻辑回归在控制年龄、性别、背痛和ODI后，前沉思评分每增加一个单位，RTW几率降低63%（OR=0.37, 95% CI [0.16, 0.80]）。其他治疗组无显著关联。

**讨论与结论**
讨论部分指出，研究结果支持假设：前沉思阶段与更高疼痛和残疾相关，可能反映被动应对和恐惧回避行为，降低自我效能。CBT要求主动参与和自我管理，因此前沉思阶段个体获益有限。评估改变阶段有助于临床筛查，对前沉思阶段患者可考虑动机访谈（MI）等替代干预，以促进其迈向更高阶段。局限性包括单一阶段分类可能简化复杂性，但RTW作为客观指标是优势。结论翻译如下：
本研究发现，对行为改变准备程度较低的参与者比更积极参与自我管理改变的参与者经历了显著更高的背痛和残疾。此外，处于前沉思阶段显著降低了CBT后12个月RTW的几率。这些发现强调了评估改变阶段以识别可能从CBT获益的个体并根据其当前改变准备水平量身定制干预的临床价值。论文发表在《Journal of Occupational Rehabilitation》。