门诊心脏康复后运动能力和结局的性别差异

《Journal of the American Heart Association》：Sex Differences in Exercise Capacity and Outcomes Following Outpatient Cardiac Rehabilitation

　　

背景：心脏康复（CR）可提高运动能力（峰值摄氧量[VO_2peak]）并降低主要不良心血管事件（MACE）风险。女性在CR后VO_2peak改善幅度较小。本研究旨在探讨CR后VO_2peak改善及MACE发生率的临床预测因素是否存在性别差异。方法：纳入1999年至2017年所有连续接受CR前后心肺运动试验的患者。比较CR后峰值运动指标的性别差异。采用多因素逻辑回归模型评估男性和女性CR后VO_2peak改善（定义为较CR前增加>0%）及MACE的临床预测因素。结果：共纳入513名男性和158名女性。男性CR后VO_2peak改善幅度大于女性（P=0.001）。男性中，CR后VO_2peak改善的独立预测因素包括较高的CR参与次数（比值比[OR]，1.04 [95% CI，1.02–1.06]）、外周动脉疾病（OR，0.47 [95% CI，0.25–0.86]）和CR前VO_2peak（OR，0.98 [95% CI，0.97–0.99]）（均P<0.02）。男性CR后MACE发生率降低的独立预测因素包括较高的CR次数（OR，0.97 [95% CI，0.95–0.99]）、CR前VO_2peak（OR，0.98 [95% CI，0.97–0.99]）、手术CR指征（OR，0.34 [95% CI，0.18–0.68]）以及无外周动脉疾病史（OR，2.94 [95% CI，1.60–5.38]）（均P<0.02）。女性中，除糖尿病外，所选的临床特征均不是CR后VO_2peak改善或MACE发生率的统计学显著独立预测因素。结论：这些发现表明CR后VO_2peak改善和MACE发生率的临床预测因素具有性别特异性。

**论文解读文章**

心血管疾病（CVD）是男性和女性发病率和死亡率的主要病因之一。心脏康复（CR）作为CVD二级预防的基石（I类推荐），其核心组成部分包括监督下的运动训练，可显著改善有氧运动能力（即峰值摄氧量[VO_2peak]）并降低主要不良心血管事件（MACE）风险。然而，既往研究一致表明，女性在CR后VO_2peak的改善幅度低于男性，且CR参与次数（即参加的CR疗程数）与VO_2peak改善及MACE风险降低相关，但性别特异性预测因素尚不明确。鉴于约40%符合条件的CR患者为女性，识别性别特异性的临床预测因素对于优化CR方案以最大化所有患者的获益至关重要。因此，本研究旨在探讨CR后VO_2peak改善及MACE的临床预测因素是否存在性别差异。研究结果发表于《Journal of the American Heart Association》。

研究人员开展了一项历史队列研究，纳入1999年至2017年期间在梅奥诊所（Mayo Clinic, Rochester, MN）参加门诊CR（至少1次）的连续患者，所有患者均为奥姆斯特德县居民，年龄≥18岁，具有CR临床指征，并在CR前后完成了心肺运动试验（CPET），且两次CPET的峰值呼吸交换比均≥1.0。最终共纳入671名患者（513名男性，158名女性）。通过比较CR前后峰值运动指标的性别差异，并采用多因素逻辑回归模型分析男性和女性CR后VO_2peak改善（定义为较CR前增加>0%）及MACE的独立预测因素。

**主要关键技术方法**：本研究采用历史队列设计，数据来源为罗切斯特流行病学项目（Rochester Epidemiology Project），通过国际疾病分类第九版（ICD-9）和第十版（ICD-10）代码电子提取临床诊断（包括高血压、血脂异常、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及外周动脉疾病），并由两名医生研究者进行验证（kappa>0.85）。CR方案基于美国心血管与肺康复协会（AACVPR）指南，通常包括36次监督运动（每周2-3次，持续12-18周），每次30-45分钟有氧运动及10-15分钟力量训练。CPET采用递增方案（每2分钟增加2代谢当量至力竭），在跑步机或自行车上进行（前后模式一致），测量VO₂、肺气体交换及通气变量，并记录心率、血压等。MACE定义为急性冠脉综合征（包括ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死、不稳定心绞痛）、冠脉血运重建（经皮冠脉介入或冠脉旁路移植术）、卒中（包括非创伤性脑出血、脑梗死及短暂性脑缺血发作）、失代偿性心力衰竭、需住院的室性心动过速、室颤或心脏骤停，以及全因死亡。

**研究结果**：
**参与者特征**：女性体重指数（BMI）低于男性（P=0.021），慢性阻塞性肺疾病患病率更高（51% vs 38%，P=0.005），但吸烟史更少（53% vs 67%，P=0.002）。男性高脂血症患病率更高（92% vs 86%，P=0.032）。两组年龄、CR次数及手术指征比例无统计学差异。
**峰值运动反应的性别差异**：CR后，男性和女性的测试时间、VO_2peak、氧脉搏（O₂ pulse）、心率及收缩压均较CR前显著提高（均P<0.001）。男性CR后相对VO_2peak和氧脉搏的增幅均显著大于女性（均P≤0.001），而峰值心率改善无性别差异（P=0.631）。此外，男性测试时间和收缩压增幅也大于女性（均P<0.005）。
**CR后VO_2peak变化预测因素的性别差异**：男性中，多因素分析显示CR次数增加（每增加1次，OR=1.04，95% CI 1.02-1.06，P=0.001）、年龄较小（OR=0.98，95% CI 0.96-1.00，P=0.031）、无外周动脉疾病（OR=0.47，95% CI 0.25-0.86，P=0.014）及CR前较低VO_2peak（OR=0.98，95% CI 0.97-0.99，P<0.001）是VO_2peak改善的独立预测因素。女性中，所有选定的临床特征在单因素及多因素分析中均非VO_2peak改善的显著预测因素。敏感性分析（以VO_2peak增加≥1 mL/kg/分钟为定义）结果相似。
**CR后MACE预测因素的性别差异**：平均随访4.4±3.0年，138名（21%）患者发生至少一次MACE（男性22%，女性16%，P=0.092）。男性中，多因素分析显示较高CR次数（OR=0.97，95% CI 0.95-0.99，P=0.010）、年龄较小（OR=1.06，95% CI 1.03-1.09，P<0.001）、较高CR前VO_2peak（OR=0.98，95% CI 0.97-0.99，P=0.002）、手术CR指征（OR=0.34，95% CI 0.18-0.68，P=0.002）及无外周动脉疾病史（OR=2.94，95% CI 1.60-5.38，P=0.001）是MACE风险降低的独立预测因素。女性中，仅糖尿病史（OR=4.54，95% CI 1.23-16.80，P=0.023）是MACE的独立预测因素，其他因素（包括CR次数）均无统计学意义。

**讨论与结论**：本研究发现，调整基线VO_2peak后，女性CR后相对VO_2peak及氧脉搏增幅均低于男性，提示女性心脏适应（如每搏输出量）可能减弱，与既往老年女性运动训练心脏适应较差的研究一致。男性CR参与次数与VO_2peak改善及MACE风险降低显著相关，每次CR参与使VO_2peak改善几率增加4%，MACE风险降低3%。然而，女性中CR参与次数及传统临床特征（除糖尿病外）均不能预测VO_2peak改善或MACE风险。这可能与女性心脏适应能力减弱、运动强度较低及样本量较小有关。研究结果支持针对女性定制CR方案，包括心理社会因素、远程康复等策略，以优化获益。研究结论翻译如下：总之，在男性中，较高的CR参与次数与CR后VO_2peak的更大改善及MACE风险降低相关。在女性中，CR参与次数与CR后VO_2peak改善或MACE风险均无关联。由于本研究中传统预测因素对女性无统计学意义，需进一步探讨生理、心理社会及医疗保健提供相关因素对女性CR后VO_2peak改善和MACE风险的作用。这些发现补充了现有证据，表明CR的注册、实施、方案及结局中均存在性别差异。