《Journal of the American Heart Association》：Characteristics of Bipolar and Unipolar Electrograms at Optimal Ablation Sites for Ventricular Arrhythmias Originating Near the Left Ventricular Summit
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背景：研究人员开展了一项回顾性研究，旨在探讨双极和单极电图特征能否帮助识别左心室（LV）顶部附近室性心律失常（VAs）的最有效消融部位。方法：研究人员回顾性分析了起源于LV顶部的特发性VAs患者，排除了结构性心脏病或折返机制的患者。在心脏大静脉/前室间静脉、主
背景：研究人员开展了一项回顾性研究，旨在探讨双极和单极电图特征能否帮助识别左心室（LV）顶部附近室性心律失常（VAs）的最有效消融部位。方法：研究人员回顾性分析了起源于LV顶部的特发性VAs患者，排除了结构性心脏病或折返机制的患者。在心脏大静脉/前室间静脉、主动脉窦（ASV）、瓣下LV区域和右心室流出道（RVOT）内最早激动部位评估电图。评估了双极局部激动时间（LATBi）和单极局部激动时间。结果：共分析了78例患者（平均年龄53.9±16.6岁；59名男性），80个VAs和229个标测点（60个在心脏大静脉/前室间静脉，62个在主动脉窦，65个在瓣下LV区域，42个在RVOT）。65个部位消融成功。成功部位的平均LATBi为28.1±21.8 ms。较长的LATBi显著预测消融成功（比值比，1.07 [95% CI，1.02–1.12]；P=0.004）。最优LATBi阈值为14 ms（敏感性85%，特异性44%，曲线下面积0.67）。单极局部激动时间、LATBi与单极局部激动时间差、单极QS形态和单极波形特征均不能预测成功。结论：早期LATBi与LV顶部VAs的成功消融相关，而单极电图特征无独立预测价值。
**论文解读文章：左心室顶部室性心律失常消融靶点的电图特征研究**
**研究背景与目的**
左心室顶部（LV summit）是左心室心外膜的最高区域，其边界由左前降支动脉、第一间隔支和左回旋支动脉构成。该区域被心脏大静脉（GCV）和前室间静脉（AIV）分为两部分。起源于LV summit附近的室性心律失常（VAs）的射频消融因解剖复杂和安全性顾虑而极具挑战性。导管消融冠状静脉系统虽可行，但隔部因血管急剧变细和成角而技术难度大；约30%患者的GCV/AIV位于冠状动脉上方，限制了有效能量传递；且LV summit上部因心外膜脂肪和覆盖的冠状动脉，常无法经心外膜通路到达。因此，成功消融常需从相邻解剖部位（如主动脉窦（ASV）、瓣下左心室（LV）或右心室流出道（RVOT））进行标测和消融。既往研究描述了LV summit VAs的心电图特征和消融结局，但预测成功消融的具体电图特征尚不明确。本研究旨在评估LV summit附近记录的双极和单极电图能否指导最佳消融靶点的选择。
**主要关键技术方法**
本研究为回顾性队列研究，纳入2014年3月至2023年11月期间在台北荣民总医院（Taipei Veterans General Hospital）因特发性LV summit VAs接受导管消融的患者。排除结构性心脏病、折返性VAs或电图质量/标测数据不足者。标测采用三维电解剖标测系统（Ensite Precision或CARTO3），在GCV/AIV、ASV、瓣下LV和RVOT等心脏大血管/瓣膜结构内记录最早激动点。双极电图由操作者手动标注最早锐利偏转（以双极局部激动时间（LATBi）衡量，即从双极电图最早偏转到QRS波起始的间期），单极电图则由系统自动标注最大负向斜率（?dV/dT）作为单极局部激动时间（LATUni）。采用广义估计方程（GEE）分析电图特征与消融成功的关联，并使用受试者工作特征曲线确定最优阈值。
**研究结果**
**1. 患者与VA特征（Patient and VA Characteristics）**
共纳入78例患者（平均年龄53.9±16.6岁，男性59例），含80个特发性VAs（63个室性早搏和17个室性心动过速）。其中43个（53.8%）呈右束支阻滞图形，13例（16.7%）既往曾在外院接受过消融。
**2. 标测与消融过程（Mapping and Ablation Procedures）**
消融成功率为80.8%（63例患者），共消除65个（81.3%）VAs。成功消融部位分布：GCV/AIV 5例（7.7%）、ASV 19例（29.2%）、瓣下LV 38例（58.5%）、RVOT 3例（4.6%）。在成功消除的VAs中，52.3%（34例）与系统标注的最早LATUni部位一致，47.7%（31例）成功于非最早激动部位，提示解剖或相邻结构策略的重要性。
**3. 标测点与电图特征（Mapping Points and Electrogram Characteristics）**
共分析229个标测点（GCV/AIV 60个、ASV 62个、瓣下LV 65个、RVOT 42个）。成功消融部位的LATBi显著长于非成功/未靶向部位（28.1±21.8 ms vs 17.0±22.9 ms，P=0.001）。LATUni在两组间无显著差异（?15.7±17.1 ms vs ?17.6±20.2 ms，P=0.50）。成功部位的前电位（prepotential）出现率更高（23.1% vs 3.7%，P<0.001）。单极QS形态出现率无差异（41.5% vs 42.1%，P=0.94）。成功部位的单极电压振幅（在最早偏转后10、15、20 ms测量）显著更低，提示更陡的下行斜率。单极下降支间期无差异。
**4. 成功消融靶点的预测因素（Predictors of Successful Ablation Targets）**
多变量GEE分析显示，较长的LATBi是唯一独立预测消融成功的因素（比值比1.07 [95% CI 1.02–1.11]，P=0.003）。LATBi?LATUni差、单极电压振幅等均无独立预测价值。LATBi预测成功消融的曲线下面积为0.67，最优阈值为14 ms（敏感性85%，特异性44%）。
**5. 复发与再次消融结局（Recurrence and Redo Ablation Outcomes）**
成功消融后，8例（12.7%）患者复发（平均随访44.0±35.3个月），平均复发时间3.4±3.9个月。电图特征均不能预测复发。8例患者接受再次消融，均成功，其中4例再次消融成功部位与初次相同（瓣下LV）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究首次系统评估了LV summit VAs消融中双极与单极电图的预测价值。LATBi（最早双极偏转）是唯一独立预测因子，而单极最大?dV/dT、QS形态及下降支特征均无预测价值。这提示对于深部心肌内起源的VAs，手动标注最早双极偏转比系统自动标注的单极最大?dV/dT更能准确反映局部激动时间。LATBi阈值14 ms可作为实用参考，但因其特异性低（44%），需结合心电图、解剖和手术背景综合判断。单极QS形态因空间分布广泛，缺乏特异性。此外，研究中多数成功消融来自相邻结构（尤以瓣下LV为主），支持解剖/相邻结构策略在LV summit VAs中的重要性。
**结论（翻译原文）**
“标测第一个快速双极偏转可能比传统基于单极最大?dV/dT确定激动时间的方法更准确地识别LV summit附近VAs的起源。”
