《Journal of the American Heart Association》：Persistent Cardiovascular Burden and Independent Association Among Cancer Survivors in the United States, 2016 to 2024
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背景：心血管疾病（CVD）是癌症幸存者发病的重要原因之一。然而，癌症幸存状态与现患心血管疾病之间的当代趋势及独立相关性，迄今尚未得到充分表征。
方法：研究人员使用2016至2024年行为危险因素监测系统（BRFSS）数据，分析了2个具有美国全国代表性的成年人
背景：心血管疾病（CVD）是癌症幸存者发病的重要原因之一。然而，癌症幸存状态与现患心血管疾病之间的当代趋势及独立相关性，迄今尚未得到充分表征。
方法：研究人员使用2016至2024年行为危险因素监测系统（BRFSS）数据，分析了2个具有美国全国代表性的成年人队列。趋势队列（n=3?642?415）采用Joinpoint回归评估经年龄标准化的CVD患病率。相关性队列（n=829?958）采用逆概率治疗加权（IPTW）分离癌症幸存状态与CVD之间的相关性。
结果：2016至2024年间，癌症幸存者的经年龄标准化CVD患病率持续为一般人群的2倍，为12.9%–15.0%，而一般人群为6.8%，且未见显著时间性下降。在未经调整的绝对负担分析中，幸存者的CVD患病率较对照组高11.7%。经IPTW调整后，仍持续存在3.0%的显著绝对患病率差异。因此，癌症幸存状态与现患CVD独立相关，比值比（OR）为1.22［95%置信区间（CI）：1.18–1.27；E-value=1.76］。这种相关性在年龄<65岁幸存者中更强（OR，1.82［95% CI：1.58–2.08］），在无传统代谢性合并症者中亦更强（OR，1.71［95% CI：1.50–1.95］）。按肿瘤部位分层的分析显示，前列腺癌和结直肠癌具有稳健的独立相关性；而乳腺癌和肺癌所见相关性在分别对年龄及吸烟相关因素调整后大多被削弱。
结论：美国癌症幸存者的CVD负担仍持续处于高水平。独立于传统因素之外，癌症幸存状态与一种独特的心血管负担相关，尤其见于较年轻个体及代谢风险较低者。这些发现支持将心血管监测扩展至传统上被视为低风险的亚组。
该研究发表于《Journal of the American Heart Association》，围绕美国癌症幸存者的心血管疾病（CVD）负担展开全国性流行病学评估。研究背景在于，随着癌症早筛与治疗进展，癌症死亡率持续下降，幸存者规模迅速扩大，非肿瘤性结局已成为长期预后的关键决定因素。其中，心血管疾病已成为这一人群最重要的非癌症相关发病与死亡原因之一。既往研究虽然提示癌症与CVD之间存在联系，但结论并不一致，且常局限于特定年龄、特定癌种或特定临床阶段；同时，癌症与CVD共享年龄、吸烟、代谢异常等传统危险因素，不同癌种之间治疗暴露与基础风险高度异质，这使得“癌症幸存状态本身”是否独立关联更高CVD患病率长期缺乏清晰证据。因此，有必要基于大样本、全国代表性数据，对癌症幸存者CVD负担的时间趋势、绝对差异、独立相关性及人群异质性进行系统评估，以支持心脏肿瘤学（cardio-oncology）风险分层与长期管理。
为解决上述问题，研究人员利用美国行为危险因素监测系统（BRFSS）的2016至2024年数据，构建了两个分析队列。其一为趋势队列，用于观察癌症幸存者与一般人群CVD患病率的年度变化；其二为相关性队列，用于在充分控制传统心血管危险因素后，评估癌症幸存状态与现患CVD之间的独立相关性。研究结果表明，在2016至2024年期间，癌症幸存者的年龄标准化CVD患病率始终维持在一般人群的大约2倍，且9年间无显著下降趋势。进一步采用逆概率治疗加权（IPTW）平衡社会人口学特征、生活方式及临床共病后，癌症幸存状态仍与更高的CVD患病率独立相关。这一关联在较年轻幸存者及无传统代谢共病者中更为突出，提示癌症幸存者存在不能被常规危险因素完全解释的特异性心血管负担。研究的重要意义在于，其为美国癌症幸存者长期心血管监测和基于风险分层的预防策略提供了直接的人群证据，并提示心血管监测范围不应仅局限于传统高危人群。
研究人员采用的主要技术方法包括：基于BRFSS全国代表性成人电话调查数据开展序列横断面研究；在趋势队列中，使用2000年美国人口普查标准人群进行年龄标准化，并通过Joinpoint回归识别CVD患病率时间趋势；在相关性队列中，纳入2017、2019、2021和2023年含高血压与高脂血症模块的样本，采用调查加权logistic回归建立倾向评分，并实施逆概率治疗加权（IPTW）构建平衡伪总体；以标准化均差评估协变量平衡；并开展分层分析、癌种特异性序贯调整分析、多重插补和扩展年份敏感性分析以验证稳健性。
一、Trends and Disparities in CVD Prevalence (2016–2024)
研究人员首先在趋势队列中分析了2016至2024年癌症幸存者与一般人群的CVD年龄标准化患病率变化。结果显示，癌症幸存者的CVD患病率在整个观察期持续偏高，2016年为12.9%，2024年为15.0%，始终约为一般人群的2倍。Joinpoint回归未发现癌症幸存者或一般人群存在显著的单向时间趋势，说明这种负担并未随着近年来癌症治疗进步或心血管管理改善而明显下降。癌种分层结果进一步提示显著异质性：肺癌幸存者的年龄标准化CVD患病率最高，达31.8%，其后依次为前列腺癌28.2%、乳腺癌15.8%和结直肠癌12.6%。即使在年龄结构标准化之后，肺癌和前列腺癌幸存者的CVD负担仍约为无癌人群的4至5倍。
二、Baseline Characteristics and Propensity Score Weighting
在相关性队列中，研究人员首先比较了癌症幸存者与无癌对照的基线差异。未经加权时，癌症幸存者显著更年长，女性和非西班牙裔白人比例更高，并且高血压、关节炎等多病共存更常见，提示粗略比较可能受到严重混杂影响。应用IPTW后，所有社会人口学、生活方式及临床变量的绝对标准化均差均降至<0.05，说明加权后构建的伪总体实现了良好的协变量平衡，为后续估计癌症幸存状态的独立相关性提供了方法学基础。
三、Independent Association of Cancer Survivorship With CVD Prevalence
在绝对负担与相对风险分析中，未经调整时，癌症幸存者的CVD患病率为19.9%，无癌对照为8.2%，绝对差异为11.7%，粗模型OR为2.79。经过IPTW平衡后，对照组预期CVD患病率升至16.9%，提示大量表观差异确由年龄与共病结构差异所致；但即便如此，癌症幸存者的CVD患病率仍高出3.0%，且独立相关性依然显著，IPTW模型OR为1.22。E-value为1.76，提示若要完全解释这一观察到的关联，未测量混杂因素需同时与癌症幸存状态和CVD具有中等强度以上的关联。
四、Risk Stratification by Clinical Phase
研究人员进一步按临床阶段分层。当前处于活动性治疗中的患者，CVD现患风险点估计较高，但由于样本量有限，统计学上未达显著。已完成治疗者的关联亦未达显著。按诊断后时间分层时，诊断后<2年的近期幸存者CVD患病优势比显著升高，OR为1.32；而5–10年和>10年组未见统计学显著关联。该结果说明，癌症诊断后早期阶段可能存在更突出的心血管脆弱性。
五、Subgroup Analyses and Identification of Vulnerable Populations
分层分析识别出若干高易感亚群。年龄<65岁的幸存者与CVD的关联明显强于≥65岁者，前者OR为1.82，后者为1.16。缺乏医疗保险者以及因费用障碍影响就医者，CVD相关性更强。体重过低者在不同体重指数（BMI）类别中具有最高相对风险。最重要的是，在无传统代谢性合并症——即无高血压、糖尿病、血脂异常或肥胖——的人群中，癌症幸存状态与CVD之间的关联最为突出，OR为1.71；而已有代谢共病者中该相对升高较小但仍显著。即使在从不吸烟者中，这种关联依旧存在，说明观察到的心血管负担并非仅由共享行为危险因素驱动。
六、Sequential Dissection of Site-Specific Risk
为解析癌种特异性风险，研究人员对乳腺癌、前列腺癌、肺癌和结直肠癌实施序贯调整模型。乳腺癌幸存者在粗模型中呈现明显较高CVD风险，但仅校正年龄后即被完全削弱，提示该群体的超额负担主要由年龄混杂解释。前列腺癌幸存者在年龄调整后仍保持显著风险，且在全调整模型中依然独立相关，OR为1.36。结直肠癌幸存者在年龄调整后也保持显著关联。肺癌幸存者的粗风险最高，但随年龄及全面协变量调整后明显减弱，并在全调整模型中不再显著，提示吸烟及相关生活方式因素对该关联具有强烈混杂作用。
七、Sensitivity Analysis
敏感性分析支持主结果稳健。采用2016至2024年全样本、纳入偶数年与奇数年的扩展数据集后，尽管无法调整高血压和高脂血症，癌症幸存状态与CVD升高风险仍显著相关，OR为1.32。对缺失协变量进行链式方程多重插补后，效应估计为OR 1.28，与完整病例分析的OR 1.22高度一致，表明主分析结果不太可能由调查周期选择或缺失数据处理方式所致。
讨论部分指出，本研究最核心的发现有三点：其一，美国癌症幸存者CVD负担持续处于高位，且近9年未见显著改善；其二，在严格控制传统危险因素后，癌症幸存状态仍与更高CVD患病率独立相关；其三，这种风险并非均匀分布，而是在年轻人、诊断后早期人群及无传统代谢共病者中更为突出。研究提示，癌症幸存者可能存在一种不同于单纯衰老和常规心血管危险因素累积的“独特心血管表型”。作者同时强调，本研究为横断面设计，只能反映癌症幸存状态相关的总体心血管负担，不能建立严格时间因果顺序；此外，缺乏肿瘤分期、治疗方案强度、药物依从性及长期代谢控制等详细临床信息，且部分亚组样本量有限，因此相关亚组结果应谨慎解释。不过，多项敏感性分析显示结论具有良好一致性。
研究结论部分可译为：心血管疾病在美国癌症幸存者中仍然构成持续存在且具有异质性的高负担。除传统心血管危险因素之外，癌症幸存状态仍与更高的CVD患病率独立相关，尤其见于较年轻的幸存者、诊断后早期阶段个体以及无既存心脏代谢合并症者。这些发现强调，有必要在癌症幸存全程中实施癌症特异性、基于风险分层的心血管预防与监测策略。
