美国心脏协会近期认可了心血管-肾脏-代谢综合征，旨在强调心血管疾病、肾脏疾病和代谢疾病之间存在关联 [
1]。构成该综合征的诸多疾病，如肥胖、糖尿病、慢性肾病、心力衰竭和心房颤动，还会增加急性肺栓塞的风险，并恶化后续的临床结局 [
1]。然而，美国患有心血管-肾脏-代谢综合征的患者中因肺栓塞导致的死亡率仍不明确。我们利用美国疾病控制与预防中心的WONDER数据库 [
2]，分析了患有该综合征的人群中因肺栓塞导致的死亡趋势，并结合世界卫生组织非传染性疾病数据库中的群体层面风险因素数据进行了分析 [
3]。
关于15岁及以上患有及未患有心血管-肾脏-代谢综合征的人群中因肺栓塞导致的死亡数据，我们是从CDC WONDER数据库（2018–2023年）中获取的，这些数据是根据《国际疾病分类第十版》的编码来筛选的 [
4]。这些已匿名处理的数据可在CDC WONDER网站上公开查询，访问地址为
https://wonder.cdc.gov/mcd.html。之所以选择15岁作为成年人的起始年龄，是因为数据库中可用的最接近的成年年龄阈值是18岁 [
2]。因肺栓塞导致的死亡是指死亡原因为首例肺栓塞，对应的《国际疾病分类第十版》编码为I26（所有子代码），在极少数情况下（不足1%）则为I82.8或I82.9。当死亡原因中包含高血压性心脏病（I10–I15）、缺血性心脏病（I20–I25）、脑血管疾病（I60–I69）、心房颤动（I48）、心力衰竭（I50）、外周动脉疾病（I70–I74, I79）、肾功能衰竭（N17–N19）、糖尿病（E11, E13）、糖尿病前期（R73.0）、肥胖（E65–E66）或血脂异常（E78）等与心血管-肾脏-代谢综合征相关的疾病时，即视为符合条件。这种分析方法与之前使用相同数据集进行的美国死亡率研究一致 [
5]。心血管-肾脏-代谢综合征的阶段是根据《国际疾病分类第十版》编码，并参照美国心脏协会的相关框架来确定的 [
1, 5]，每个人都被归入最符合其情况的等级。为分析导致与心血管-肾脏-代谢综合征相关的肺栓塞死亡的群体层面因素，我们使用了世界卫生组织的非传染性疾病数据（2018–2022年），分析了高血压、肥胖、2型糖尿病和缺乏运动等因素的年龄调整后的趋势。本研究使用的是已去标识化的公共数据，无需获得伦理委员会批准，且遵循了流行病学观察性研究报告强化指南。
年龄调整后的死亡率（AAMR）是以每10万人计，并给出95%置信区间，计算时采用了美国人口普查的估算数据以及2000年的标准人口数据。世界卫生组织的非传染性疾病估算数据也经过了年龄调整，以便与CDC WONDER数据库中的数据具有可比性。我们采用了连接点回归分析法，假设年龄调整后的死亡率呈对数线性趋势，且误差为独立且呈正态分布，以此来分析全国范围内因肺栓塞导致的死亡趋势，同时计算出年度百分比变化、平均年度百分比变化、95%置信区间以及亚组平行性检验结果。世界卫生组织的非传染性疾病估算数据是通过直接标准化的方式与美国人口数据相匹配的，而线性模型则用于分析时间趋势。分析工作是用SPSS、Joinpoint和R软件完成的，其中P值小于0.05被视为有统计学意义。
2018年至2023年间，美国共有469,863例死亡病例（其中女性256,977例）被归因于急性肺栓塞。在这些病例中，有280,470例死亡（女性153,661例），占所有因肺栓塞导致的死亡总数的59.6%，这些死者都同时患有心血管-肾脏-代谢综合征。与没有该综合征的人相比，患有该综合征的患者因肺栓塞导致的死亡率上升更为明显（年龄调整后的死亡率为每10万人85例），而没有该综合征的人群这一比例为每10万人57例（年度百分比变化为+7.2%[95%置信区间：1.0%–13.4%]，P值<0.01；而另一组的年度百分比变化为+4.7%[95%置信区间：2.1%–11.8%]，P值=0.01；两组之间的平行性检验P值也为0.01）（见
图1A1A）。在男性和女性中的趋势也类似（男性的年龄调整后死亡率为每10万人129例，女性的为每10万人52.2例，两组的年度百分比变化均为+7.1%，两组之间的平行性检验P值=0.96）（见
图1B1B）。按年龄分层分析显示，45至65岁的成年人群以及65岁以上人群的死亡率都在上升（分别为每10万人83.4例，年度百分比变化为+7.5%[95%置信区间：3.3%–19.5%]；以及每10万人236.7例，年度百分比变化为+7.1%[95%置信区间：2.0%–12.0%]），而15至44岁人群的死亡率则基本保持稳定（每10万人7.1例，年度百分比变化为+10.2%[95%置信区间：?2.7%至25.0%]）（见
图1C1C）。15至19岁的年轻人所占的因肺栓塞导致的死亡比例不到0.5%（即便排除这一年龄组，敏感性分析也不会对死亡率或趋势产生影响）。在白人、非西班牙裔/非拉丁裔黑人以及亚裔/太平洋岛民患者中，年龄调整后的死亡率有所上升（分别为每10万人27.0例，年度百分比变化为+7.4%；每10万人37.0例，年度百分比变化为+7.5%；以及每10万人5.2例，年度百分比变化为+6.7%），而美洲原住民/阿拉斯加原住民以及西班牙裔/拉丁裔患者的死亡率则保持稳定（分别为每10万人20.0例，以及每10万人8.6例）（见
图1D1D）。
从地域分布来看，南部的死亡率上升幅度最大（年度百分比变化为+8.2%[95%置信区间：2.5%–13.7%]），而且该地区因心血管-肾脏-代谢综合征导致的肺栓塞死亡人数占比最高，为37.7%（见
图1E1E）。根据美国心脏协会制定的心血管-肾脏-代谢综合征分期标准进行大致分类后发现，随着综合征阶段的加重，因肺栓塞导致的年龄调整后的死亡率也逐渐上升，不过增幅最大的还是在1期到2期之间（见
图1F1F）。
通过世界卫生组织的非传染性疾病数据集进行的补充分析显示，同期肥胖、糖尿病、高血压和缺乏运动等问题的年龄调整后的患病率均有显著上升（所有指标的趋势分析的P值均小于0.001）。
2018年至2023年间，患有心血管-肾脏-代谢综合征的患者因肺栓塞导致的死亡率持续上升，不同性别之间没有明显差异，其中白人和非西班牙裔/非拉丁裔黑人的死亡率上升最为明显。在45岁以上的成年人群中，死亡率上升更为迅速，且南部的年龄调整后的死亡率最高，绝对死亡人数也最多，而在COVID-19疫情之后，与心血管-肾脏-代谢综合征相关的年龄调整后的死亡率则趋于稳定。2020年的死亡率激增很可能是由疫情带来的血栓形成风险、医疗系统紊乱以及数据报告方面的问题所导致的。随着心血管-肾脏-代谢综合征阶段的逐步加重，这一趋势进一步支持了基于《国际疾病分类第十版》的分类方法，同时也表明该综合征的各个组成部分，尤其是肥胖，会产生协同作用。南部地区（占比37.7%）可能因心血管-肾脏-代谢综合征的负担以及医疗资源分配不均而受到更严重的影响。
这项研究的局限性包括采用回顾性设计，依赖《国际疾病分类第十版》编码和死亡证明，缺乏临床及诊疗过程相关数据，各数据集之间缺乏关联，还存在心血管-肾脏-代谢综合征分类可能出现错误的可能性。由于没有经过临床验证的该综合征诊断结果，也没有专门的《国际疾病分类第十版》相关编码，这进一步增加了数据解读的难度。因此，这些研究结果更多属于描述性内容，可作为提出新假设的依据，未来还需要开展更多研究来明确其中的因果关系以及相应的预防策略。
