《Journal of the American Heart Association》：Ventricular Arrhythmia Ablation in Inherited Cardiomyopathy: Phenotype Variability and Outcomes Based on Functional Genotypes
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背景：遗传性心肌病可引起室性心动过速（VT）和心力衰竭，但基于基因型的底物特征描述有限。方法：研究人员对2010年至2024年间接受VT（n=80）或室性早搏（PVC）（n=25）消融的遗传性心肌病患者进行了心律失常底物、消融和心力衰竭结局的评估。结果：在10
背景：遗传性心肌病可引起室性心动过速（VT）和心力衰竭，但基于基因型的底物特征描述有限。方法：研究人员对2010年至2024年间接受VT（n=80）或室性早搏（PVC）（n=25）消融的遗传性心肌病患者进行了心律失常底物、消融和心力衰竭结局的评估。结果：在105例患者中，中位年龄为51岁，72%为男性，队列包括桥粒（desmoplakin [DSP]，11%；非DSP，24%）、titin（TTN，22%）、lamin A/C（LMNA，20%）、肌小节（14%）、离子通道（5%）和细胞骨架/Z-盘（4%）基因型组。在VT队列中，低电压底物在LMNA（55%）、TTN（67%）和肌小节（75%）组中主要位于室间隔；在细胞骨架/Z-盘组中同时累及室间隔（75%）和左室侧壁（75%）；在DSP桥粒组中累及二尖瓣周（71%）和左室侧壁（57%）；在非DSP桥粒组中累及右室游离壁（91%）。消融消除了90%的临床VT，80例中52例（65%）实现了任何VT均不可诱发。3年VT无复发生存率为51%（1.8–6.3年）。在复发患者中，39例中11例（28%）仅有单次VT发作。VT无复发生存率在非DSP桥粒组最高，在LMNA组最低（66% vs 20%，P=0.03）。残余VT可诱发性（风险比[HR]，2 [95% CI，1.05–3.77]）和LMNA变异（HR，2.25 [95% CI，1.1–4.57]）预测复发。在PVC队列中，负荷从12%（四分位距[IQR]=Q3–Q1，21–8）降至3.75%（IQR 3–1，6–1），25例中17例（68%）负荷≤5%。终末期心力衰竭结局（左室辅助装置、移植或死亡）总体发生率为29%，LMNA组为52%。结论：基因型与VT底物相关。消融成功降低了VT和PVC负荷；然而，长期VT复发常见，除非DSP桥粒变异外。LMNA变异预示更差结局。
**论文解读文章**
**研究背景**
遗传性心肌病主要由破坏心肌细胞细胞或分子功能的基因突变引起，致病性或可能致病性（P/LP）变异已鉴定于编码心肌肌小节蛋白（如MYH7、MYBPC3）、titin（TTN）、桥粒蛋白（如DSP、PKP2、DSG2）、结构细胞骨架蛋白（如FLNC）、离子通道蛋白（如SCN5A、RYR2）和核膜蛋白（如LMNA）的基因中，其中TTN截断变异最为常见。传统基于表型的分类（如致心律失常性右室心肌病[ARVC]、致心律失常性左室或双室心肌病）因表型重叠、外显率可变及表型随时间演变而存在局限。室性心律失常（VA）常是桥粒心肌病的首发临床表现，而LMNA变异可表现为传导疾病、VA或心力衰竭。不同基因型倾向于在特定心肌节段发生纤维脂肪替代，且底物进展速度差异显著。目前缺乏大规模数据描述遗传性心肌病VA消融的结局，因此研究人员旨在研究基因型对VA消融即刻和远期结局的影响，建立基于功能基因型的风险评估框架。该论文发表于《Journal of the American Heart Association》。
**关键技术方法**
研究人员回顾性分析了2010年至2024年宾夕法尼亚大学医院接受导管消融的VA患者（n=105），包括VT（n=80）和PVC（n=25）消融。所有患者均接受基于基因检测的致病性变异分类，按功能基因型分为6组：桥粒（DSP和非DSP）、TTN、肌小节、LMNA、细胞骨架/Z-盘和离子通道。通过心脏磁共振（CMR）评估晚期钆增强（LGE）分布，通过电解剖标测评估低电压面积（LVA），并记录消融策略和随访结局。
**研究结果**
**临床特征**
桥粒组患者最年轻（中位37岁），TTN组最年长（中位59岁）。初始临床表现因基因型而异：TTN（70%）、肌小节（73%）和细胞骨架/Z-盘（74%）组以心力衰竭为主；非DSP桥粒组所有患者均以VA为首发表现；LMNA组三度房室传导阻滞患病率最高（43%）。
**影像学与CMR发现**
细胞骨架/Z-盘组左室射血分数（LVEF）最低（33%），桥粒组最高（57%）。LGE在81%的患者中可见。DSP桥粒组LGE主要位于心外膜下基底侧左室；TTN、LMNA和肌小节组LGE主要位于心肌中层基底至中段室间隔；细胞骨架/Z-盘组（FLNC）均出现下外侧心外膜LGE，75%合并室间隔LGE。环状LGE在LMNA组最普遍（38%），而在TTN（5%）和桥粒（3%）组罕见。
**电解剖标测与消融**
VT消融组：LV室间隔双极LVA在TTN（50%）和LMNA（53%）组中常见；主动脉周双极LVA在TTN、LMNA和肌小节组中普遍（50%–73%）。DSP桥粒组心室外侧单极LVA占57%，二尖瓣周单极LVA占71%。非DSP桥粒组右室游离壁单极LVA占91%。消融部位与LVA分布一致：TTN、LMNA和肌小节组主要进行主动脉周和室间隔消融；DSP桥粒组和细胞骨架/Z-盘组进行心室外膜消融；非DSP桥粒组进行右室心内膜/心外膜消融。消融后80例中52例（65%）实现任何VT均不可诱发，90%消除临床VT。
**随访与结局**
中位随访3年，VT消融组51%无VT复发，平均复发时间2.2±1.1年。LMNA组VT无复发生存率最低（20%），非DSP桥粒组最高（66%）。多变量分析显示，残余VT可诱发性（HR 2，95% CI 1.05–3.77）和LMNA变异（HR 2.25，95% CI 1.1–4.57）是VT复发的独立预测因子。PVC消融组PVC负荷从12%降至3.75%，68%患者负荷≤5%，但36%的患者在随访期间发生VT/VF。总体心力衰竭终点（LVAD、心脏移植或死亡）在LMNA组发生率最高（52%），桥粒组最低（11%）。
**讨论与结论**
该研究是单中心最大规模的遗传性心肌病VA消融报告。主要发现：基因型与LGE和电压异常的具体分布相关；消融可有效消除临床VT并降低PVC负荷，但LMNA变异和术后VT可诱发性预测复发；LMNA组心力衰竭预后最差。研究强调基于基因型的风险分层优于传统表型分类，有助于优化VA和心力衰竭管理。结论：功能基因型组在遗传性心肌病VA患者中表现出区别性表型特征；导管消融可减少VT和PVC负荷，但长期复发常见，尤其LMNA变异；应采用“基因型优先”策略进行风险分层和及时干预。
