2013至2023年间美国患有糖尿病的年轻成人心血管疾病风险因素控制状况

《Journal of the American Heart Association》：Cardiovascular Risk Factor Control Among Young Adults With Diabetes in the United States Between 2013 and 2023

　　

患有糖尿病的年轻成人面临着不成比例的心血管疾病负担，因为在40岁以前被诊断出的个体所承担的超额心血管疾病死亡风险是较晚诊断个体的两倍以上。目前被诊断患有糖尿病的年轻成人约占美国糖尿病成人的5%至10%，并且在过去20年中每年都在上升，这使得心血管疾病风险因素控制成为该人群的一个决定性优先事项。研究人员考察了2013年至2023年间患有糖尿病（1型或2型）的年轻成人在心血管疾病风险因素控制方面的长期趋势，以表征这一心血管照护缺口。 所使用的所有数据均可通过美国疾病预防控制中心公开获取。研究人员合并了2013年至2023年横断面周期的NHANES（National Health and Nutrition Examination Survey，全国健康与营养检查调查），这是一项公开可用的多阶段概率调查，旨在准确反映美国非机构化人口情况。所有参与者均提供了书面知情同意书，所有周期均获得了国家卫生统计中心伦理审查委员会的批准。研究对象纳入了20至40岁患有糖尿病的成人（自我报告、糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%、空腹血糖≥126 mg/dL、正在使用胰岛素或降糖药物）。研究人员评估了收缩压（BP）、舒张压、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、甘油三酯、体重指数（body mass index, BMI）、糖化血红蛋白（hemoglobin A1c, HbA1c）以及吸烟状况的纵向变化趋势，同时使用考虑复杂抽样设计的调查加权线性回归评估最佳风险因子水平。所有分析均采用完整病例分析进行，分别为空腹实验室检测和非空腹风险因素创建了单独的样本（使用R v2024.04.2）。 在2013年至2023年期间，共纳入了360万成人（非加权n=432；见表）。平均年龄为30.7岁，48.6%为女性。自我认定的种族或族裔分别为45.0%非西班牙裔白人、16.9%非西班牙裔黑人、6.4%非西班牙裔亚裔，以及24.8%墨西哥裔或西班牙裔。 在2013年至2023年的10年期间，平均收缩压（SBP）非显著增加（3.0 mm Hg），而舒张压（DBP）显著增加（12.0 mm Hg；P<0.01）。低密度脂蛋白胆固醇（?9.6 mg/dL）、甘油三酯（?41.2 mg/dL）和体重指数（2.9 kg/m2）呈非显著下降。糖化血红蛋白（HbA1c）在10年间增加了0.8%（P=0.04；见表1）。 在2013年至2014年，92.0%的糖尿病年轻成人血压（BP）<140/90 mm Hg；然而到2021年至2023年，仅有72.3%的人达标（P=0.03；见表）。在同一时期内，血压（BP）<130/80 mm Hg控制的糖尿病年轻成人比例显著下降（从71.6%降至46.0%；P=0.05）。在最佳低密度脂蛋白胆固醇（<100 mg/dL或<70 mg/dL）、甘油三酯、体重指数（<25 kg/m2或<30 kg/m2）或吸烟方面，未发现具有统计学显著性的总体趋势（见表）。 在这项具有全国代表性的研究中，2013年至2023年间糖尿病年轻成人的心血管疾病风险因素控制持续不足。整体血压目标达成率的下降，以及舒张压的升高（这可能反映了血管和代谢失调），在该拥有数十年预期寿命的年轻人群中尤其令人担忧。数十年来即使适度升高的血压也会大幅增加终生心血管疾病风险，并反映出糖尿病年轻成人照护传递方面的缺口。 预计到2050年，心血管疾病的经济负担将增加近4倍，与此同时，到2060年糖尿病照护成本预计将上升311%，青少年和年轻成人的新诊断病例将增加600%。这种增长很可能由当前研究中的这类成人所驱动——即在年轻成年期被诊断并在数十年间心血管风险治疗不足的个体。针对该人群改善血压控制的策略应解决药物成本、从儿科到成人照护的碎片化过渡、提高临床医生对患病率上升的认识，以及增加利用针对年龄特定竞争生活需求定制的移动健康（mobile-health）或团队基础照护方案。年轻女性的进一步风险修正需要在怀孕、哺乳或计划生育期间进行审慎考虑。尽管美国糖尿病协会（American Diabetes Association）未提供年轻成人的特定阈值，但理想值包括HbA1c<6.5%、低密度脂蛋白胆固醇<100 mg/dL和血压<120/80 mm Hg。鉴于患有糖尿病且拥有数十年未实现健康质量的年轻成人负担日益加重，对该人群可改变的心血管风险因素进行干预，提供了扭转这些成本和死亡率曲线的最大机会。 存在显著的局限性。横断面设计限制了对风险因素控制长期趋势的因果推断，且大量数据依赖于自我报告。研究人员无法区分1型还是2型糖尿病或妊娠期糖尿病患者。此外，鉴于所研究的年龄层，每个周期中糖尿病年轻成人的样本量适中，限制了检测微小变化的能力。尽管每周期的非加权样本量适中，但调查加权得出的全国代表性人口估计每年超过60万，与先前基于NHANES的高危亚组趋势分析一致。尽管许多变化在统计学上并不显著，但这可能反映了影响血糖以外参数的新型糖尿病药物的摄取。 2013年至2023年间，糖尿病年轻成人的心血管疾病风险因素控制仍然不足，且在某些情况下有所恶化。迫切需要进行具体的政策干预，包括扩大针对糖尿病特异性疗法（如连续血糖监测仪和GLP-1（glucagon-like peptide-1）受体激动剂）的医疗补助（Medicaid）覆盖范围，将心血管风险筛查强制整合到常规糖尿病照护中，以及设计针对面临保险缺口和竞争性的工作与家庭需求等独特结构性障碍的年轻成人的依从性计划。鉴于风险因素暴露与动脉粥样硬化进展之间的持续时间依赖性关系，成年早期控制不足预示着不成比例的长期心血管风险，因此需要早期的针对性行动。

该研究发表于《Journal of the American Heart Association》。研究背景方面，患有糖尿病的年轻成人面临不成比例的心血管疾病负担，40岁前确诊者所承担的超额心血管疾病死亡风险是晚确诊者的两倍以上。目前美国确诊糖尿病的年轻成人约占糖尿患者的5%至10%，且过去20年逐年上升，心血管疾病风险因素控制成为该人群的核心优先事项，研究人员因此开展本研究以明确其中的心血管照护缺口。

研究人员通过开展2013年至2023年美国20至40岁糖尿病患病年轻成人心血管疾病风险因子的全国性横断面趋势研究，发现该人群多项心血管风险因子控制持续不足且在部分指标上恶化，其中血压控制达标率显著下降、糖化血红蛋白水平显著上升，这一发现揭示了年轻糖尿患者群长期心血管风险加剧的重要问题，对于推动针对该人群的政策干预与照护体系优化具有重要意义。

研究人员为开展本研究用到的主要关键技术方法包括：数据来源于美国疾病预防控制中心公开的2013年至2023年NHANES（National Health and Nutrition Examination Survey，全国健康与营养检查调查）横断面周期数据并对其进行合并；研究对象纳入标准为20至40岁糖尿病人群（依据自我报告、HbA1c≥6.5%、空腹血糖≥126 mg/dL、使用胰岛素或降糖药物判定）；采用考虑复杂抽样设计的调查加权线性回归评估收缩压、舒张压、LDL-C（low-density lipoprotein cholesterol，低密度脂蛋白胆固醇）、甘油三酯、BMI（body mass index，体重指数）、HbA1c（hemoglobin A1c，糖化血红蛋白）及吸烟状况的纵向趋势与最佳风险因子水平；所有分析采用完整病例分析，分别为空腹实验室检测与非空腹风险因素创建单独样本，使用R v2024.04.2完成分析。

研究结果部分保留原文逻辑小标题并总结如下。

第一为研究人群基本特征。研究人员在2013年至2023年间共纳入加权360.6万成人（非加权n=432），平均年龄为30.7岁，48.6%为女性，自我认定种族或族裔分布为非西班牙裔白人45.0%、非西班牙裔黑人16.9%、非西班牙裔亚裔6.4%、墨西哥裔或西班牙裔24.8%。

第二为10年间各风险因子均值变化趋势。在2013年至2023年的10年期间，平均收缩压非显著增加3.0 mm Hg，舒张压显著增加12.0 mm Hg（P<0.01）；LDL-C非显著下降9.6 mg/dL，甘油三酯非显著下降41.2 mg/dL，BMI非显著上升2.9 kg/m2；HbA1c在10年间上升0.8%（P=0.04）。

第三为血压控制达标率变化。2013年至2014年有92.0%的糖尿病年轻成人血压<140/90 mm Hg，到2021年至2023年降至72.3%（P=0.03）；同期血压<130/80 mm Hg的控制比例从71.6%降至46.0%（P=0.05）。

第四为其他风险因子控制达标率趋势。在最佳LDL-C（<100 mg/dL或<70 mg/dL）、甘油三酯（<150 mg/dL）、BMI（<25 kg/m2或<30 kg/m2）及无吸烟状态方面，整体未发现具有统计学显著性的总体变化趋势。

讨论部分总结如下。研究人员指出在这项全国代表性研究中，2013年至2023年间糖尿病年轻成人的心血管疾病风险因子控制持续不足，其中血压目标达成率下降与舒张压升高尤其令人担忧，这可能反映血管和代谢失调，数十年轻度血压升高会大幅增加终生心血管风险并体现照护传递缺口。心血管疾病经济负担预计2050年增近4倍，2060年糖尿病照护成本升311%、青少年与年轻成人新诊断增600%，该增长很可能由年轻确诊且长期风险治疗不足者驱动。改善血压控制需解决药费、儿转成照护碎片化、提升临床医生认知、利用移动健康或团队照护适配年龄竞争需求，年轻女性风险修正需考量妊娠哺乳与计生；美糖协虽未给年轻成人特定阈值，但理想值为HbA1c<6.5%、LDL-C<100 mg/dL、血压<120/80 mm Hg，干预可改变风险因子是扭转成本与死亡率曲线的关键机会。

研究存在横断面设计限因果推断、多靠自报、难分糖尿病分型、各周期样本量适中致检微小变化力有限等局限，但调查加权得全国代表估计每年超60万人，与既往NHANES高危亚组分析一致，部分变化不显著或反映新型降糖药影响血糖外参数的摄取。

最终研究结论翻译为：2013年至2023年间，糖尿病年轻成人的心血管疾病风险因素控制仍然不足，且在某些情况下有所恶化。迫切需要进行具体的政策干预，包括扩大针对糖尿病特异性疗法（如连续血糖监测仪和GLP-1（glucagon-like peptide-1）受体激动剂）的医疗补助覆盖范围，将心血管风险筛查强制整合到常规糖尿病照护中，以及设计针对面临保险缺口和竞争性工作与家庭需求等独特结构性障碍的年轻成人的依从性计划。鉴于风险因素暴露与动脉粥样硬化进展之间的持续时间依赖性关系，成年早期控制不足预示着不成比例的长期心血管风险，因此需要早期的针对性行动。