综合风险因素谱、冠状动脉心脏病与癌症幸存者预期寿命

《JACC: Advances》：Comprehensive Risk Factor Profiles, Coronary Heart Disease, and Life Expectancy in Cancer Survivors

　　

**背景** 癌症幸存者患冠状动脉心脏病（CHD）的风险几乎是普通人群的两倍。
**目的** 研究人员探讨了联合风险因素控制是否与癌症相关的超额CHD风险和剩余预期寿命相关。
**方法** 研究人员分析了来自英国生物银行（UK Biobank）的14,557名癌症幸存者和58,228名匹配的非癌症对照者。风险因素控制定义为9个领域：血压、体重指数、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白（HbA1c）、肾功能、吸烟、体力活动、饮食和睡眠。Cox比例风险模型估计了与CHD、心肌梗死（MI）和心血管疾病（CVD）死亡率的相关性；灵活参数生存模型评估了预期寿命。
**结果** 在中位随访12.60年期间，癌症幸存者中发生了1,298次CHD事件、348次MI事件和211例CVD相关死亡。在调整混杂因素后，每增加一个可控风险因素，CHD风险降低（HR: 0.85; 95% CI: 0.81-0.88）、MI风险降低（HR: 0.81; 95% CI: 0.74-0.88）和CVD相关死亡风险降低（HR: 0.75; 95% CI: 0.67-0.84）。具有≥6个可控风险因素的参与者在心血管结局中风险最低。较高的风险因素控制程度也与50岁时更长的剩余预期寿命相关（≥6组 vs ≤3组：33.83年 vs 30.47年）。
**结论** 联合风险因素控制与癌症幸存者中CHD、MI和CVD相关死亡风险降低相关。在心脏肿瘤学幸存者护理中，全面评估和优化可改变的风险因素可能对心血管风险管理具有临床意义。

**论文解读：综合风险因素谱、冠状动脉心脏病与癌症幸存者预期寿命**

**研究背景**

随着全球人口增长和老龄化，癌症负担持续加重，预计到2040年新发病例将达到2840万例，较2020年增加47%。与此同时，早期检测和治疗的显著进步大幅提高了癌症幸存者的生存率，截至2022年，美国癌症幸存者已超过1800万。在这一背景下，心血管疾病（CVD）成为癌症幸存者中主要的生命限制共病，重塑了幸存者护理模式。其中，冠状动脉心脏病（CHD）因与心血管死亡密切相关且常与癌症共存，成为重点关注对象。癌症幸存者患急性冠脉综合征的风险几乎是普通人群的两倍。然而，既往研究多局限于单一风险因素或特定人群（如日本人群），缺乏对欧洲白种人癌症幸存者中风险因素优化程度与CHD风险及剩余预期寿命关系的系统评估。因此，研究人员利用英国生物银行（UK Biobank）队列数据，旨在评估联合风险因素控制与癌症幸存者中CHD、心肌梗死（MI）和CVD相关死亡风险的关联，并量化风险因素控制程度对剩余预期寿命的影响，为心脏肿瘤学护理中的心血管风险分层和管理提供依据。该论文发表于《JACC: Advances》。

**主要关键技术方法**

研究人员采用基于英国生物银行（UK Biobank）的前瞻性队列设计，纳入14,557名癌症幸存者和58,228名倾向性评分匹配的非癌症对照者（1:4匹配年龄、性别和种族）。风险因素控制定义为9个可改变因素分别达到预设目标范围：血压、体重指数（BMI）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肾功能（eGFR）、吸烟、体力活动、饮食和睡眠。使用多变量Cox比例风险模型估计风险比（HR）和95%置信区间（CI），并采用Flexible参数生存模型（Royston-Parmar模型）评估剩余预期寿命（以年龄为时间尺度，限制平均生存时间从50至100岁）。通过R2值评估各风险因素的相对重要性，并进行了亚组分析和敏感性分析（如排除前5年事件、竞争风险模型、多重插补等）。

**研究结果**

**基线特征**
癌症幸存者平均年龄为59.97岁（标准差7.02），42.14%为男性。与匹配的非癌症对照者相比，癌症幸存者的风险因素控制程度较低。风险因素控制程度较高的参与者更年轻、女性比例更高、社会经济地位更高（如收入高、教育水平高、Townsend剥夺指数低），且心血管药物使用更少。

**风险因素控制程度与CHD、MI和CVD相关死亡风险**
中位随访12.60年期间，癌症幸存者中发生1,298次CHD事件、348次MI事件和211例CVD相关死亡，发病率分别为7.93、2.06和1.24每千人年。限制性立方样条分析显示，可控风险因素数量与CHD、MI和CVD死亡风险呈显著负向剂量反应关系。多变量调整后，每增加一个可控风险因素，CHD风险降低15%（HR: 0.85; 95% CI: 0.81-0.88），MI风险降低19%（HR: 0.81; 95% CI: 0.74-0.88），CVD死亡风险降低25%（HR: 0.75; 95% CI: 0.67-0.84）。具有≥6个可控风险因素的参与者风险最低：CHD风险降低47%（HR: 0.53; 95% CI: 0.44-0.63），MI风险降低59%（HR: 0.41; 95% CI: 0.29-0.58），CVD死亡风险降低63%（HR: 0.37; 95% CI: 0.23-0.58）。各风险因素相对重要性分析显示，对于CHD，血压、HbA1c、BMI、eGFR和睡眠质量贡献最大；对于MI，血压、吸烟、eGFR、BMI和HbA1c最为关键；对于CVD死亡，eGFR、HbA1c、吸烟、血压和睡眠质量占主导。亚组分析提示，联合风险因素控制与CHD风险降低的关联在年龄<65岁的癌症幸存者中更显著（交互作用P=0.020），而与CVD死亡风险降低的关联在未接受化疗放疗的幸存者中更明显（交互作用P=0.010）。

**癌症幸存者与非癌症对照者之间的风险比较**
在多重调整分析中，与匹配非癌症对照者相比，癌症幸存者中每增加一个可控风险因素，CHD、MI和CVD死亡风险均逐步降低（趋势P<0.001）。可控风险因素≤3个的癌症幸存者心血管风险最高（CHD: HR 1.43; 95% CI: 1.27-1.61; MI: HR 1.57; 95% CI: 1.27-1.94; CVD死亡: HR 1.46; 95% CI: 1.14-1.89）。重要的是，当≥5个风险因素得到充分控制时，癌症相关的超额CHD风险不再具有统计学意义（HR: 1.11; 95% CI: 0.99-1.23）；对于MI和CVD死亡，当≥4个风险因素得到控制时，超额风险也不显著（MI: HR 1.14; 95% CI: 0.93-1.39; CVD死亡: HR 1.06; 95% CI: 0.83-1.35）。以非癌症且≥6个风险因素控制组为参照，癌症幸存者中风险因素控制程度最低组的CHD、MI和CVD死亡风险最高（HR分别为2.11、2.75和2.22）。

**风险因素控制程度与剩余预期寿命**
癌症幸存者中，可控风险因素≤3个组50岁时剩余预期寿命最短（30.47年；95% CI: 29.42-31.53），60岁时为22.31年。随着可控风险因素数量增加，剩余预期寿命逐步延长。与匹配非癌症对照者相比，所有风险因素控制类别中癌症幸存者的预期寿命均显著缩短，其中≤3个组在50岁时寿命损失最大（9.46年；95% CI: 8.46-10.45）。但风险因素控制程度越高，癌症相关的预期寿命缺损越小：≥6个可控风险因素的癌症幸存者50岁时预期寿命缺损为6.10年（95% CI: 5.24-6.95）。

**讨论与结论**

该前瞻性队列研究首次系统评估了综合风险因素控制与癌症幸存者CHD、MI、CVD死亡风险及剩余预期寿命的关联。研究发现，联合风险因素控制程度越高，心血管结局风险越低，且癌症相关的超额风险在风险因素充分控制后显著减弱甚至消失。血压、HbA1c、BMI、eGFR、睡眠质量和吸烟是预测心血管结局的最重要因素。这些结果支持在癌症幸存者护理中全面评估和优化可改变风险因素以改善心血管结局的临床价值。研究局限性包括风险因素仅在基线评估、无法评估动态变化、缺乏详细治疗信息、部分变量自报、统一阈值可能不适用于个体化目标，以及样本主要为英国白人，外推性有限。

**结论**
这项前瞻性研究显示，在癌症幸存者中，联合风险因素控制程度与CHD、MI和CVD相关死亡风险呈负相关。这些发现支持在癌症幸存者护理计划中，全面评估和优化风险因素对于该脆弱人群心血管风险管理具有临床意义。