《JACC: Advances》：Reverse Remodeling in Pediatric Myocarditis With DCM Phenotype Impact of rASD and PAB
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背景：进展为扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）表型的心肌炎在幼儿期携带终末期心力衰竭的高风险。目的：鉴于未成熟心肌依赖年龄的再生能力，研究人员评估了一种分阶段、病理生理导向的策略，联合左房减压与肺动脉环扎（pulmonary
背景：进展为扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）表型的心肌炎在幼儿期携带终末期心力衰竭的高风险。目的：鉴于未成熟心肌依赖年龄的再生能力，研究人员评估了一种分阶段、病理生理导向的策略，联合左房减压与肺动脉环扎（pulmonary artery banding, PAB）以促进选定婴幼儿的心肌恢复。方法：研究人员回顾性分析了2013年至2024年间治疗的31例<3岁、经活检证实的心肌炎伴DCM表型患儿（55%女性；中位年龄312天）。所有患儿均接受标准化多模态评估，包括超声心动图、心脏磁共振成像、有创血流动力学评估及心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy, EMB）。结果：入院时所有患者Ross功能分级>III；中位脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）为2,258 pg/mL（四分位距：770-4331），90%需要正性肌力药支持。入院时超声心动图测得的左心室（left ventricular, LV）射血分数（ejection fraction, EF）均值为24% ± 6.2%，伴显著LV扩张（平均z-score +5）。中位LV舒张末压（end-diastolic pressure, EDP）为20 mm Hg（四分位距：15-23），提示充盈压升高。17例患者创建了限制性房间隔缺损（restrictive atrial septal defect, rASD）以行心房减压。17例患者符合预定的外科PAB标准，包括严重降低的LVEF（均值19% ± 6%）、显著LV扩张（z-score +6 ± 1.6）及保留的右心室（right ventricular, RV）功能。在中位2年（四分位距：1-7）随访期间，总生存率为90%。19%需要心脏移植（heart transplantation, HTx）；6%需要机械循环支持（mechanical circulatory support, MCS）。在选定接受PAB的患者中，76%实现了持续的功能恢复。结论：一种整合左房减压与PAB的分阶段、病理生理导向策略可能促进选定伴心肌炎相关DCM幼儿的心肌恢复。
该研究发表于《JACC: Advances》。目前，病毒感染是儿童心肌炎的主要原因，也是该人群发生严重心力衰竭的主要贡献因素。病毒损伤及随后的炎症反应激活信号通路，导致心肌细胞坏死或凋亡。持续性炎症加速不良左心室重构，以间质纤维化为特征，最终导致扩张型心肌病表型。这致使终末期心力衰竭的实质风险，需机械循环支持和心脏移植作为挽救疗法。当代注册数据显示，与其他心肌病病因相比，心肌炎患儿列入移植名单时临床急症程度更高，对机械循环支持需求更大。尽管体重<5 kg患儿接受心室辅助装置支持的死亡率已降至10%以下，但约65%在支持6个月内接受移植，而持久的心肌恢复仍罕见（<5%）。这表明一旦心肌炎进展为伴既定DCM表型的持续性炎症，自发恢复不太可能。然而，鉴于未成熟心肌固有的再生和适应潜力（尤其在婴幼儿期），促进心肌恢复的治疗途径值得进一步研究。心肌炎中，炎症、心肌水肿及微血管功能障碍可致早期舒张功能受损及室壁僵硬度增加，引起LV充盈压升高，促成肺静脉充血甚至急性呼吸衰竭；肺后负荷持续升高可进一步损害右心室性能，增加RV-肺动脉失偶联风险。肺动脉环扎通过诱导室间隔左移调节双室相互作用（ventricular-ventricular interaction, VVI），从而减小LV腔径并改善心室几何形态，恢复更有利的前负荷-收缩力关系，并与LVEF改善相关；此外，RV收缩性能可能通过Anrep效应改善，舒张充盈则受益于间隔复位及心室同步性改善。随着PAB用于促进DCM及终末期心衰儿童心脏恢复的临床经验积累，患者年龄及心肌发育阶段对恢复潜力的关键影响已明确，婴幼儿未成熟心肌似乎保留更大的功能恢复能力。鉴于伴亚急性或慢性心肌炎及DCM表型的幼儿预后不良，研究人员报告了单中心采用病理生理导向诊断及干预策略的经验，患者经综合多模态评估并按预定标准治疗，包括优化指南导向心衰治疗、对舒张性LV功能不全者经导管创建限制性房间隔缺损（rASD），以及对晚期LV重构且RV功能保留的选定患者行外科肺动脉环扎（PAB）。
为开展研究，研究人员采用的关键技术方法包括：回顾性单中心研究设计，纳入2013至2024年间<3岁、确诊心肌炎相关DCM且需住院治疗的儿科患者；所有患者按标准化机构诊疗协议管理，采用个体化调整。诊断工作涵盖临床数据采集（年龄、性别、体重、Ross分级、生物标志物如BNP及肌钙蛋白I）、病毒基因组检测（RT-PCR分析EMB、血液、尿液、粪便）；影像评估包括经胸超声心动图（测LVEF、LVEDD z-score、VVI、RV功能）及3T心脏磁共振（cine成像、T1/T2加权、晚期钆增强LGE）；有创评估包括诊断性心导管检查测LVEDP，经间隔穿刺球囊扩张创建rASD，以及外科PAB；EMB标本进行组织病理学、免疫组化（按改良Dallas标准分型）及分子诊断；部分患者行靶向DCM相关基因的新一代测序；结局指标包括总生存率及功能恢复（LVEF>55%、LVEDD z-score<2、Ross I级）；统计分析采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验、线性混合效应模型及Kaplan-Meier分析。
研究结果如下。
患者队列与临床严重程度：共纳入31例活检确认心肌炎伴DCM表型的婴幼儿，中位入院年龄312天，中位体重7.9 kg，55%为女性。所有患者均因晚期心衰被考虑MCS或高紧急列名，入院时全部Ross FC>III（55%为IV级），81%需重症监护，39%需机械通气，93%需正性肌力支持，中位BNP 2,258 pg/mL，81%症状持续超4周。结果表明该队列属高危及亚急性/慢性病程。
心脏影像学：28例行心脏磁共振，均值LVEF 23.6% ± 10%，RVEF 53.5% ± 12.5%，LVEDD z-score +5 ± 2；33%存在LGE（7%透壁性）。表明严重双室功能差异及纤维化存在。
基因检测：15例（48%）行基因检测，3例意义不明变异，未检出致病或可能致病变异。表明排除遗传性DCM可能。
临床表型与心内膜心肌活检结果：所有患者获EMB，组织病理示急性淋巴细胞性心肌炎8例、亚急性4例、慢性16例、愈合期3例；84%检出病毒基因组（最常见细小病毒B19 DNA）；84%有间质纤维化（32%局灶、55%弥漫）；35%有心肌细胞坏死。PAB亚组多为慢性/愈合炎症模式、弥漫纤维化及较低坏死率，符合不良重构表型。
血流动力学与干预策略：中位入院8天行心导管检查，LVEDP中位20 mm Hg，均有肺静脉充血征象；17例（55%）行心房减压（15例新建rASD，2例扩张原有卵圆孔未闭PFO），获约5-10 mm Hg可控阶间压差；9例未行房间隔干预；3例初始RV功能减低者行rASD后RV功能改善。中位导管至PAB间隔14天。
PAB队列：17例符合PAB标准，术前LVEF均值19% ± 6%，LVEDD z-score +6 ± 1.6，RV功能多保留（均值58% ± 10%）；PAB组总生存率94%，76%（13/17）达完全功能恢复（LVEF及LVEDD正常化至Ross I级），中位随访3年，恢复中位113天；非应答者4例中2例透壁LGE（柯萨奇病毒B3）成功HTx，2例初期改善后HTx（1例移植后6月拒排斥死亡）；无PAB患者需MCS；LVEF由20% ± 6.8%增至59% ± 7.2%（P<0.001），LVEDD z-score由5.96 ± 1.6降至0.38 ± 0.41（P<0.001），BNP由1,394降至42 pg/mL（P=0.001）；11例恢复后中位1.2年行经导管部分松解，LV功能维持；2例同期关闭ASD。表明严格筛选的PAB可实现显著逆向重构及持久恢复。
整体队列结局：中位随访2年，总生存率90%；6例HTx，21例（68%）完全恢复，3例部分恢复，3例死亡（1例ECMO下难治室速，1例出院12月猝死室速，1例移植后拒排斥）。Kaplan-Meier估计总体生存90%、无移植生存74%。表明分阶段策略在整体队列中具有利生存及恢复率。
讨论部分总结如下。在该活检确认心肌炎伴DCM表型的回顾性队列中，研究人员系统评估了联合分阶段左房减压与PAB的病理生理导向策略，据知这是首篇在预定机制治疗算法内对PAB的结构化分析。结果表明个性化年龄及疾病特异性药物联合机制性介入-外科杂交手术促进即时血流动力学改善，并实现心脏重构与功能恢复。年幼似有助于即便有组织学间质纤维化证据、只要RV功能保留或恢复的重度LV扩张伴严重收缩功能不全的恢复。第一步左房减压针对心肌炎相关DCM关键早期机制（左侧充盈压伴肺静脉充血）作为卸载策略；与后毛细血管肺高压中不适应RV反应不同，中央PAB的RV反应反映受控后负荷增加而不损肺血管床顺应性，通过适应性肥厚及增强收缩力维持RV-PA偶联，此区分对该分阶段策略至关重要。第二步PAB用于优化药物治疗下符合严格标准者（LV扩张z-score≥+4、LVEF<35%、RV功能保留）；EMB显示PAB选定者多呈慢性炎症伴纤维化及极少坏死，符合不良重构而非活跃炎症损伤，提示持续结构重构为室扩机制；进行性LV扩张依Laplace定律增壁应力， perpetuate不良重构；PAB通过改变VVI使间隔左移促进结构与功能恢复及同步收缩；本队列76% PAB治疗者完全恢复，多在术后6-12月发生并持续稳定，无MAB者需MCS，大多避免HTx，表明即便晚期重构与纤维化，通过几何重塑卸载LV可恢复收缩功能；未行PAB者常表型不同（室扩较轻、舒张功能不全更著、常伴RV功能不全、心律失常或不稳定）。局限在于回顾性单中心小样本限制统计力与推广性，非随机分配存选择偏倚（PAB组为RV功能保留/可恢复亚群），随访未完全标准化（PAB组中心随访、保守管理者部分外院），PAB后室间相互作用及逆向重构分子机制尚不完全明了，需前瞻性多中心研究结合先进及生物标志物剖析以完善筛选及阐明机制。
结论部分原文翻译：一种联合经导管rASD创建与外科PAB的分阶段、病理生理导向策略，与伴晚期心肌炎相关DCM婴幼儿的显著逆向重构及高功能恢复率相关。在伴充盈压升高及中度LV扩张的亚急性心肌炎中，心房减压有效减轻肺充血并稳定血流动力学，从而改善LV充盈与RV性能。然而在晚期LV扩张中，单纯心房卸载似不足以降低LV壁应力；在此条件下，PAB可通过恢复LV几何、降低壁应力及改善收缩性能，作为一种靶向逆向重构干预。需前瞻性多中心研究验证筛选标准、优化时机并界定rASD创建与PAB在当代儿科心衰算法中的作用。
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