《JACC: Advances》：Differences Between STEMI and NSTEMI Complicated by Cardiogenic Shock
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摘要背景：需要更深入地理解当代临床实践中不同急性心肌梗死（AMI）类型所致心源性休克（CS）患者的临床轨迹。目的：本研究的目的是比较合并和不合并ST段抬高的AMI所致CS患者的临床特征、管理策略和结局。方法：纳入2016年至2022年间在一个涵盖11家医院的多
摘要背景：需要更深入地理解当代临床实践中不同急性心肌梗死（AMI）类型所致心源性休克（CS）患者的临床轨迹。目的：本研究的目的是比较合并和不合并ST段抬高的AMI所致CS患者的临床特征、管理策略和结局。方法：纳入2016年至2022年间在一个涵盖11家医院的多层级医疗系统中因STEMI或NSTEMI导致CS而接受治疗的所有成人患者。主要结局和次要结局分别为6个月全因死亡率和院内全因死亡率。结果：研究人员识别出1,375例患者：57%为ST段抬高型心肌梗死合并CS（STEMI-CS），43%为非ST段抬高型心肌梗死合并CS（NSTEMI-CS）。STEMI-CS患者休克更严重，心脏骤停发生率更高，初始乳酸水平更高，而NSTEMI-CS患者年龄更大，合并症更多，冠状动脉疾病更严重。在接受左心导管检查的患者中，NSTEMI-CS患者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的比例更高（33% vs 8%），经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例更低（35% vs 73%）。不同医院层级的管理模式一致。两组患者的院内死亡率和6个月死亡率（STEMI-CS 37.1% vs NSTEMI-CS 34.0%；P = 0.53）相似。在多变量分析中，血运重建与两组患者较低的6个月死亡率相关，而主动脉内球囊反搏（IABP）或经皮心室辅助装置（pVAD）的使用仅与STEMI-CS患者较低的死亡率相关。静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）与两种AMI类型的死亡率增加均相关。结论：STEMI和NSTEMI合并CS的患者在所有医院层级均具有不同的临床特征和管理策略。尽管短期和长期死亡率相似，但机械循环支持（MCS）使用与结局之间的关联因表型而异。这些发现提示，AMI类型应指导CS的管理策略和研究设计。
心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）的严重并发症，尽管血运重建和机械循环支持（MCS）技术显著进步，患者生存率仍不理想。AMI根据心电图特征分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），两者病理生理机制不同：STEMI通常由完全冠脉闭塞引起，需紧急再灌注治疗；NSTEMI则反映严重冠脉狭窄但血管通畅，管理策略尚不明确。既往研究表明，NSTEMI患者年龄更大、合并症更多、多支血管病变（CAD）更常见，而STEMI患者休克发生率更高。然而，在当代临床实践中，针对不同AMI类型合并CS患者的临床轨迹、管理策略及结局的系统性比较仍缺乏，尤其是NSTEMI合并CS（NSTEMI-CS）的相关证据不足。为此，研究人员利用Northwell-Shock注册数据库，开展了一项大规模多中心回顾性研究，旨在全面比较STEMI-CS和NSTEMI-CS的临床特征、管理策略及结局。该研究共纳入1,375例患者（STEMI-CS 790例，NSTEMI-CS 585例），发现两组患者具有截然不同的临床特征和冠状动脉解剖学特点：STEMI-CS患者更年轻、休克更严重（心脏骤停率高、初始乳酸水平高），而NSTEMI-CS患者年龄更大、合并症更多、冠脉病变更复杂（多支血管病变、左主干受累及慢性完全闭塞比例高）。管理策略方面，STEMI-CS患者更多接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和MCS，而NSTEMI-CS患者更多接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。尽管两组患者的院内和6个月死亡率相似（STEMI-CS 37.1% vs NSTEMI-CS 34.0%，P=0.53），但MCS使用与结局的关联因表型而异：主动脉内球囊反搏（IABP）或经皮心室辅助装置（pVAD）仅与STEMI-CS患者死亡率降低相关，而静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）与两种表型的死亡率增加均相关。这些发现提示，STEMI-CS和NSTEMI-CS应被视为不同的临床实体，AMI类型应指导CS的管理策略和未来临床试验设计。该论文发表在《JACC: Advances》。
**技术方法简要概括**：本研究为回顾性队列研究，数据来源于Northwell-Shock注册数据库，纳入2016年至2022年间在纽约大都会区11家医院（包括6家具备24/7 PCI能力、4家具备心脏手术和体外膜肺氧合能力、1家具备移植能力的医院）接受治疗的CS患者。通过ICD-10编码识别CS及AMI类型（STEMI/NSTEMI），并辅以手动图表审查验证（92.2% STEMI-CS和87.5% NSTEMI-CS患者）。主要结局为6个月全因死亡率，次要结局为院内全因死亡率。采用多变量逻辑回归分析，按AMI类型分层，评估血运重建、MCS等治疗与结局的关联，缺失数据通过链式方程多重插补处理。
**研究结果**：
**临床特征与表现**：STEMI-CS患者平均年龄显著低于NSTEMI-CS（67.2±13.0岁 vs 71.7±12.0岁，P<0.001），男性占多数（两组均约69%）。NSTEMI-CS患者合并症负担更重，包括慢性肾脏病（22.6% vs 12.9%）、糖尿病（50.3% vs 33.5%）、既往冠脉疾病（57.1% vs 35.9%）、高血压（70.6% vs 58.2%）和心房颤动（26.7% vs 19.2%），查尔森合并症指数也更高（6.3±3.2 vs 5.0±3.0，P<0.001）。STEMI-CS患者入院时心脏骤停发生率更高（6.6% vs 2.9%，P=0.002），且休克严重程度更高（SCAI D/E期62.5% vs 40.7%，P<0.001）。初始乳酸和峰值乳酸水平均显著高于NSTEMI-CS（入院3.9 mmol/L vs 3.0 mmol/L，P<0.001），丙氨酸氨基转移酶也更高，而NSTEMI-CS患者肌酐和血红蛋白水平更差。通过比较两组基线数据和实验室检查得出上述结论。
**冠状动脉解剖与血运重建模式**：STEMI-CS患者接受左心导管检查（LHC）比例更高（87.0% vs 77.9%，P<0.001），但NSTEMI-CS患者中冠脉病变更严重，平均病变血管数（2.5±1.1 vs 1.9±1.0，P<0.001）、多支血管病变（82.5% vs 55.6%）、左主干受累（30.7% vs 12.2%）和慢性完全闭塞（33.3% vs 9.6%）比例均更高。急性冠脉闭塞在STEMI-CS中更常见（67.5% vs 18.2%），前降支最常受累。接受LHC的患者中，STEMI-CS患者接受PCI比例更高（72.8% vs 35.1%），而NSTEMI-CS患者接受CABG比例更高（32.8% vs 7.8%）。NSTEMI-CS患者PCI延迟更长（1.0天 vs 0.0天，P=0.010）。通过分析冠脉造影和血运重建数据得出上述结论。
**机械循环支持与重症监护治疗**：STEMI-CS患者接受MCS比例更高（71.6% vs 54.5%，P<0.001），包括IABP（54.4% vs 42.9%）、pVAD（23.4% vs 17.9%）和VA-ECMO（8.7% vs 4.6%），且MCS启动时间更早（0.0天 vs 1.0天，P<0.001）。肺动脉导管（PAC）使用率相似，但STEMI-CS患者使用更早。血管活性药物使用强度类似，但多巴胺在STEMI-CS中更常用（6.3% vs 2.7%）。机械通气需求在STEMI-CS中更高（58.2% vs 43.9%，P<0.001），而NSTEMI-CS患者住院时间更长（10.0天 vs 7.0天，P<0.001）。通过比较MCS和监护治疗数据得出上述结论。
**不同医院层级的管理模式**：在移植中心和ECMO中心，STEMI-CS患者接受PCI和IABP/pVAD的比例显著高于NSTEMI-CS，而NSTEMI-CS患者更多接受CABG。在仅具备PCI能力的中心，模式相似但未达到统计学意义。PAC使用在PCI中心较低。通过分层分析各医院级别的治疗模式得出上述结论。
**结局**：主要结局6个月全因死亡率在两组间无显著差异（STEMI-CS 37.1% vs NSTEMI-CS 34.0%，P=0.53），次要结局院内死亡率也相似（34.6% vs 30.3%，P=0.093）。多变量逻辑回归分析显示，血运重建（PCI或CABG）与两组患者较低的6个月死亡率均强相关（NSTEMI-CS：OR 0.08，95% CI 0.05-0.15；STEMI-CS：OR 0.22，95% CI 0.14-0.34）。IABP或pVAD仅与STEMI-CS患者死亡率降低相关（OR 0.48，95% CI 0.30-0.77），而在NSTEMI-CS中无显著关联（OR 1.19，95% CI 0.64-2.20）。VA-ECMO与STEMI-CS（OR 2.31，95% CI 1.20-4.46）和NSTEMI-CS（OR 2.99，95% CI 0.94-9.53）的死亡率增加均相关，但仅在STEMI-CS中达到统计学意义。年龄、机械通气和肾脏替代治疗与两组死亡率增加相关。通过多变量回归分析得出上述结论。
**总结讨论部分**：研究强调了STEMI-CS和NSTEMI-CS在病理生理学上的重要差异，并补充了不同医院层级下的治疗模式。NSTEMI-CS患者表现为缺血驱动的失代偿，而STEMI-CS为突发性灾难性缺血事件。冠脉造影结果与临床特征一致，STEMI-CS以急性闭塞为主，NSTEMI-CS以多支病变和慢性完全闭塞为主。血运重建与两组死亡率降低均相关，表明其是管理的关键目标。MCS使用与结局的关联因表型而异，IABP/pVAD仅对STEMI-CS有益，这与DanGer-SHOCK等试验结果一致；VA-ECMO与两组死亡率增加相关，可能与患者病情更重有关，但也与ECLS-SHOCK等试验结果一致。尽管存在差异，短期和长期死亡率相似，且大多数死亡发生在住院期间。研究结果支持基于表型的CS管理策略，并建议未来临床试验应分层考虑AMI类型。
**研究结论翻译**：在这个当代多层级医疗队列中，AMI合并CS的患者中，STEMI-CS和NSTEMI-CS代表了不同的临床表型，在患者特征、冠状动脉解剖、管理策略和治疗反应方面存在重要差异。尽管存在这些差异，两组患者的院内和6个月死亡率相似。这些发现支持基于表型的AMI相关CS管理方法，并应为未来临床试验的设计提供依据。
