精神分裂症谱系障碍围手术期精神症状加重的预测评分模型：开发与内部验证

《Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry》：A Predictive Scoring Model for Perioperative Psychiatric Symptom Exacerbation in Schizophrenia Spectrum Disorders: Development and Internal Validation

　　

背景：精神分裂症谱系障碍（SSD）患者在围手术期易出现具有临床意义的精神症状恶化，包括谵妄，这可能需要在综合医院进行会诊-联络精神病学（CLP）管理，并使医疗和外科护理复杂化。虽然术后谵妄和非谵妄性精神症状恶化已被分别研究，但尚无经过验证的预测工具整合这些临床相关结局用于SSD患者的围手术期风险评估。方法：研究人员开展了一项回顾性多中心注册研究，纳入2017年4月至2022年3月期间在日本三家综合急性期医院的非精神科病房接受手术治疗的SSD住院患者。围手术期精神症状加重被定义为需要专科精神科管理的具有临床意义的恶化，操作化定义为：由精神科医生启动的持续≥4天的精神药物治疗改变、因精神症状使用的身体约束，或转至精神科病房。最终模型保留的预测因子通过多变量逻辑回归识别，并使用bootstrap重抽样进行内部验证。结果：在200例患者中，25例（12.5%）发生围手术期精神症状加重。紧急手术、手术时间≥180分钟以及从其他医院或机构入院被保留在最终多变量模型中。简化评分（0-3分）显示出可接受的区分度（乐观校正AUC 0.741）。在截断值≥1分时，该模型显示出高敏感性（88.0%）和高阴性预测值（95.5%），提示其作为排除工具的潜在效用。结论：该初步评分模型在内部验证中显示出高敏感性和高阴性预测值，可能为未来作为围手术期分诊支持工具的验证提供框架。在常规临床实施前需要外部验证。

**论文解读：精神分裂症谱系障碍围手术期精神症状加重的预测模型开发与内部验证**

**研究背景与问题**
精神分裂症谱系障碍（SSD）是一种慢性严重精神疾病，患者预期寿命显著缩短，且躯体共病负担高。除早逝风险外，SSD患者可能更早出现衰弱和年龄相关的躯体脆弱性，这使得他们在相对年轻时就需要手术治疗。因此，SSD患者的围手术期护理在综合医院中日益重要。然而，目前关于SSD患者围手术期精神症状恶化的研究较少，且大多数研究未明确症状加重的定义。手术干预对SSD患者构成显著应激，可能引发精神症状恶化，包括谵妄。此外，SSD患者接受手术的机会可能因医疗不平等和临床医师的污名化而减少，但他们对躯体医疗服务的需求却很高，这形成了临床矛盾：既要提供及时的手术治疗，又要恰当管理围手术期精神风险。虽然已有研究分别报道了术后精神症状恶化（排除谵妄）和术后谵妄的发病率及预测因素，但尚无经过验证的临床预测工具将这些结局整合用于SSD患者的围手术期风险评估。因此，需要一种实用的工具来整合这些临床相关的精神恶化形式，并为围手术期风险分层提供支持。该研究发表在《Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry》。

**研究设计与方法**
研究人员开展了一项回顾性多中心注册研究，纳入2017年4月至2022年3月期间在日本三家综合急性期医院（均为区域核心医院，设有精神科病房和会诊-联络精神病学团队）的非精神科病房接受手术治疗的SSD患者。SSD诊断依据《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）。排除因自杀企图等精神症状急性加重而入院的患者。主要结局为围手术期精神症状加重，定义为需要专科精神科管理的具有临床意义的恶化，包括以下至少一项：（1）精神科医生启动的持续≥4天的精神药物治疗改变；（2）因精神症状使用身体约束；（3）转至精神科病房。围手术期定义为从入院至出院。多变量逻辑回归用于识别预测因子，模型简化后通过bootstrap重抽样（1000次迭代）进行内部验证。主要技术方法包括：多中心回顾性注册研究设计、多变量逻辑回归分析、bootstrap内部验证、受试者工作特征（ROC）曲线评估区分度、校准图评估校准度、简化整数评分系统开发。

**研究结果**
**患者选择与特征**：共纳入200例患者，其中90.5%诊断为精神分裂症。基线时94.5%使用抗精神病药，中位氯丙嗪等效剂量（CPE）为400 mg/天，49.0%使用苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs）。中位手术时间133分钟，38.0%手术时间≥180分钟，38.0%需要ICU入院，93.0%接受全身麻醉，19.5%为紧急手术，39.5%患者从其他医院或机构入院。
**围手术期精神症状加重的预测因素**：25例患者（12.5%）发生围手术期精神症状加重。多变量逻辑回归分析识别出三个独立预测因子：紧急手术（调整后OR 3.48，95% CI 1.25-9.84）、手术时间≥180分钟（调整后OR 4.01，95% CI 1.60-10.85）、从其他医院或机构入院（调整后OR 3.07，95% CI 1.15-8.64）。最终预测方程为：logit(p) = ?3.55 + 1.25×紧急手术 + 1.39×手术时间≥180分钟 + 1.12×从其他医院或机构入院。
**模型开发与性能**：简化评分系统（0-3分）显示可接受的区分度，乐观校正AUC为0.741（95% CI 0.632-0.850）。校准图显示预测风险与观察风险之间良好一致。在截断值≥1分时，模型敏感性为88.0%，阴性预测值（NPV）为95.5%，提示其作为排除工具识别低风险患者的潜在效用。在截断值≥2分和3分时，特异性分别提高至78.9%和98.9%，但敏感性降低。
**讨论与结论**
该研究开发的预测模型主要由围手术期和系统层面变量构成，而非直接的精神症状严重程度指标。紧急手术可能涉及更大的生理不稳定、急性疼痛、心理应激以及有限的术前评估时间；手术时间延长可能反映手术复杂性和侵袭性更高、麻醉暴露时间更长、术后疼痛和睡眠紊乱；从其他医院或机构入院可能反映患者功能脆弱性、社会支持减少或对环境应激的敏感性增加。这些因素在SSD患者中可能通过破坏既定常规、干扰精神药物治疗、沟通困难、睡眠剥夺、疼痛和生理应激触发精神恶化。
该模型在截断值≥1分时具有高敏感性和高阴性预测值，提示评分0分的患者发生临床意义精神恶化的概率极低，可在无精神科专科支持的综合医院安全进行围手术期管理。评分≥1分应被视为增强监测的信号，并考虑早期精神科会诊，而非限制手术准入。模型可作为分诊支持工具，而非最终风险分类工具。
研究结论：该研究提供了一个初步且临床实用的评分模型，用于评估SSD患者围手术期精神症状加重（包括谵妄）的风险。简化评分在内部验证中显示出高敏感性和高阴性预测值，但其当前角色最好被理解为假设生成和未来验证研究的框架，而非已准备好用于常规临床实施的工具。在常规临床实施前，需要包含独立推导队列和外部验证队列的大规模研究来确认其可重复性、可迁移性和临床实用性。