呼吸支持策略对窒息新生儿治疗性低温期间CO2变异性的影响：来自德国低温登记处的数据

《Acta Paediatrica》：Impact of Respiratory Support Strategies on CO2 Variability During Therapeutic Hypothermia in Neonates With Asphyxia: Data From the German Hypothermia Registry

　　

**目的**：评估在缺氧缺血性脑病（HIE）新生儿接受治疗性低温（TH）期间，呼吸支持策略与二氧化碳分压（pCO₂）变异性及氧暴露之间的关联。
**方法**：这项回顾性多中心研究使用了德国低温登记处的数据，纳入2022年至2025年间接受TH的中重度HIE新生儿（≥36周）。呼吸支持被分类为持续气道正压通气（CPAP）或有创通气。研究人员分析了出生后最初6小时和72小时内的最大和最小pCO₂值及吸入氧浓度（FiO₂）。
**结果**：在428名新生儿中，99%需要呼吸支持，88%接受了有创通气。接受有创通气的新生儿在出生后最初6小时内（70 vs. 55 mmHg, p = 0.005）和72小时内（70 vs. 60 mmHg, p < 0.001）的最大pCO₂水平均高于接受CPAP支持的新生儿，而最小pCO₂值则较低。有创通气还与更高的FiO₂需求和更长的氧补充时间（4天 vs. 1天, p < 0.001）相关。在中度HIE新生儿中，CPAP与更短的氧暴露时间、更早建立口服喂养和更短的住院时间相关。
**结论**：TH期间的呼吸支持策略与CO₂和氧暴露的不同模式相关。在选定的中度HIE且振幅整合脑电图（aEEG）模式良好的新生儿中，CPAP是可行的。

**论文解读文章**

**研究背景与目的**

治疗性低温（TH）是围产期窒息后中重度缺氧缺血性脑病（HIE）足月儿和近足月儿的标准神经保护治疗。尽管TH改善了存活率和神经发育结局，但仍有相当比例的患儿出现死亡或长期神经功能障碍，因此优化TH期间的加强护理以预防继发性脑损伤至关重要。呼吸管理是TH期间支持性护理的关键环节，但标准化程度不足。既往随机对照试验和大型观察性研究中，大多数HIE新生儿接受机械通气，这常反映脑病严重程度、镇静需求或对冷却期间呼吸不稳定的担忧。然而，呼吸支持策略与二氧化碳（CO₂）变异性及氧暴露之间的关联尚未明确。CO₂在调节脑血流中起核心作用，低碳酸血症可导致脑血管收缩并减少脑灌注，而高碳酸血症则引起血管扩张并增加颅内血容量。由于HIE新生儿的脑自动调节功能常受损，CO₂波动可能显著改变脑血流并加重继发性脑损伤。此外，氧暴露在围产期窒息后的脑病理生理学中也起关键作用，高氧可能增加活性氧生成，加剧氧化应激和炎症反应。尽管存在这些担忧，TH期间的最佳CO₂和氧气目标范围仍未明确定义。德国低温登记处近期建立，收集了来自80多个德国新生儿科病房的冷却窒息新生儿数据。本研究旨在利用该登记处数据，评估中重度HIE新生儿接受TH期间的呼吸管理策略，并探讨呼吸支持模式（有创通气 vs. 持续气道正压通气（CPAP））是否与氧暴露和CO₂不稳定性的差异相关。了解这些关联有助于优化支持性护理，减少继发性脑损伤，具有重要的临床意义。该研究论文发表在《Acta Paediatrica》。

**主要技术方法（不超过250字）**

本研究为回顾性多中心注册研究，样本队列来源于德国低温登记处，涵盖2022年12月至2025年12月期间在80个德国新生儿重症监护病房（NICU）接受全身体温治疗的429名中重度HIE新生儿（≥36周），排除1名缺失呼吸数据者后共428名纳入分析。主要关键技术包括：使用标准化电子报告表通过REDCap系统收集数据；将呼吸支持方式分为CPAP或有创机械通气；分析出生后最初6小时和72小时内两个预定义时间段的最大和最小pCO₂及FiO₂值；记录氧补充持续时间；采用Mann-Whitney U检验比较连续变量，卡方检验比较分类变量，p<0.05为统计学显著性。统计软件为SPSS 29版。

**研究结果**

**3.1 镇静**：研究中大多数新生儿（95%）接受了镇静和/或镇痛药物。有创通气新生儿使用镇静的比例高于CPAP支持新生儿（88% vs. 11%, p=0.08）。常用药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、咪达唑仑、可乐定、右美托咪定和氯胺酮。吗啡在CPAP组使用更频繁（80% vs. 67%, p=0.09），而芬太尼和舒芬太尼仅用于有创通气新生儿。

**3.2 氧需求**：出生后最初6小时内，仅接受CPAP的新生儿最大FiO₂需求显著低于有创通气新生儿（中位数0.3 vs. 0.5, p<0.001）。有创通气新生儿中任何氧需求（FiO₂>0.21）更常见（31% vs. 13%, p=0.01），且需要更长时间的补充氧（中位数4天 vs. 1天, p<0.001）。该结果通过比较两组FiO₂和氧补充天数得出。

**3.3 pCO₂模式**：呼吸支持模式间pCO₂值存在显著差异。出生后6小时内，有创通气新生儿最大pCO₂水平高于CPAP组（中位数70.0 vs. 55 mmHg, p=0.005），而最小pCO₂值在CPAP组更高（36 vs. 33 mmHg, p=0.02）。72小时内，有创通气新生儿最大pCO₂持续较高（70 vs. 60 mmHg, p<0.001），最小pCO₂在CPAP组更高（33 vs. 28 mmHg, p<0.001）。该结果通过分析两个时间段内pCO₂极值得出。

**3.4 按Sarnat评分的亚组分析**：在Sarnat 2（中度）HIE新生儿中，83%接受有创通气，16%接受CPAP。CPAP支持新生儿所需补充氧天数更少（中位数1 vs. 3天, p<0.001），更早建立母乳喂养（中位数5 vs. 7天, p=0.001），住院时间更短（中位数12 vs. 15天, p<0.001）。两组在pCO₂极值上无显著差异。Sarnat 3（重度）HIE新生儿中99%需要有创通气。该结果通过按Sarnat评分分层比较得出。

**3.5 按aEEG背景模式的亚组分析**：aEEG背景模式在CPAP组和有创通气组间分布不同。在连续正常电压（CNV）和间断正常电压（DNV）亚组中，CPAP支持新生儿补充氧天数更少（DNV: 1 vs. 2天, p<0.001），开始口服喂养更早（DNV: 4 vs. 7.5天, p<0.001），住院时间更短（CNV: 12 vs. 13.5天, p=0.04; DNV: 12 vs. 17天, p<0.001）。在爆发抑制（BS）、低电压（LV）和平坦轨迹（FT）亚组中，差异较小或未达到统计学显著性。该结果通过按aEEG模式分层比较两组临床结局得出。

**讨论与结论**

讨论部分指出，本研究证实了TH期间HIE新生儿的呼吸管理高度可变，并与pCO₂和氧暴露的不同临床相关模式相关。有创通气新生儿最大pCO₂更高，而CPAP支持新生儿最小pCO₂更高，表明后者有更低低碳酸血症风险。同时，有创通气新生儿需要更高FiO₂和更长氧补充时间。按脑病严重程度分析显示，非侵入性支持在中度HIE（Sarnat 2）新生儿中可行且获益最大，而重度HIE（Sarnat 3）新生儿几乎均需有创通气。基于aEEG的分析进一步显示，具有良好aEEG模式（CNV或DNV）的新生儿更可能耐受CPAP并改善短期结局。镇静方面，两组差异不显著，但镇静与机械通气相关，可能带来低碳酸血症和低脑灌注风险。研究还指出，血气体温校正问题可能影响pCO₂值解读。临床意义在于，非侵入性支持在选定的中度HIE且aEEG良好的新生儿中可行，可减少镇静、促进早期肠内营养并缩短住院时间；呼吸管理是神经保护护理的主动组成部分，需个体化监测。研究结论翻译如下：总之，本研究证明，冷却HIE新生儿的呼吸管理与CO₂和氧暴露的策略特异性差异相关，这些差异可能对脑灌注和继发性脑损伤有重要影响。在选定的中度HIE或aEEG模式良好的新生儿中，CPAP可行且安全，可缩短氧补充时间、更早建立肠内喂养并减少住院时间。这些研究结果支持个体化的呼吸支持方法，其中仔细选择和监测可以优化短期临床结局，同时最小化机械通气相关的风险。将呼吸管理、气体交换模式与长期神经结局联系起来的前瞻性研究对于进一步优化HIE新生儿的支持性护理至关重要。