《Alimentary Pharmacology & Therapeutics》：Lowering the C-Reactive Protein (CRP) Threshold Improves Risk Stratification in Acute Ulcerative Colitis: A Propensity-Matched Analysis
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背景：真实世界数据表明，因非急性重症溃疡性结肠炎（non-acute severe UC，NASUC）住院的患者，其静脉注射皮质类固醇（intravenous corticosteroid，IVCS）失败率接近急性重症溃疡性结肠炎（acute severe U
背景：真实世界数据表明，因非急性重症溃疡性结肠炎（non-acute severe UC，NASUC）住院的患者，其静脉注射皮质类固醇（intravenous corticosteroid，IVCS）失败率接近急性重症溃疡性结肠炎（acute severe UC，ASUC）患者，但尚无专门的管理指南。
目的：研究人员旨在确定，与不符合Truelove和Witts标准（Truelove and Witts Criteria，TWC）而住院的患者（NASUC）相比，TWC阳性ASUC患者的住院药物治疗和结肠切除术风险是否存在差异，并评估降低C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）阈值（≥ 12 mg/L）是否能改善高危患者的病例捕捉。
方法：研究人员分析了2015年至2024年间在一家三级炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）中心连续收治的503例急性UC住院患者。不符合ASUC的TWC标准的患者被归类为NASUC。倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）在调整性别、内镜严重程度、疾病范围和入院治疗情况后，比较了ASUC和NASUC之间的结肠切除术风险。
结果：共有145例（29%）急性UC住院患者不符合ASUC的TWC标准。主要的NASUC表型为大便频率≥6次/24小时且无全身毒性（77%）。将CRP阈值降至≥12 mg/L将使26%的NASUC患者重新归类为ASUC，捕获了43%（6/14）需要在1年内行结肠切除术的患者。在PSM后，ASUC和NASUC在30天（9% vs. 5%，p=0.367）、90天（11% vs. 5%，p=0.158）或1年（18% vs. 13%，p=0.479）以及直至最后一次随访（p=0.77）的结肠切除术风险均无显著差异。
结论：NASUC并非一种良性临床实体。在匹配客观疾病严重程度和治疗暴露后，ASUC和NASUC住院患者的结肠切除术风险相当。降低CRP阈值（≥ 12 mg/L）可改善对目前被标准TWC遗漏的高危患者的识别。
**论文解读文章**
**研究背景**
急性重症溃疡性结肠炎（acute severe UC，ASUC）是炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）领域的常见急症，约25%的溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）患者一生中至少经历一次重症发作。历史上，Truelove和Witts标准（Truelove and Witts Criteria，TWC）被广泛用于识别严重疾病并指导住院决策，该标准要求患者每日血便≥6次，并伴有全身毒性表现（如心动过速、发热、贫血或全身炎症标志物升高）。然而，约20%–30%因急性UC住院的患者并不符合TWC的严格定义，这类患者被称为非急性重症UC（non-acute severe UC，NASUC）。既往研究表明，NASUC患者对静脉注射皮质类固醇（intravenous corticosteroid，IVCS）的失败率可达18%–20%，且7%需行结肠切除术，其死亡率与ASUC相当。然而，目前国际指南仍主要依据TWC决定住院和挽救治疗，缺乏针对NASUC的专门管理方案。此外，随着先进治疗（如生物制剂）的广泛应用，TWC可能低估早期、接受专科治疗或联合用药患者的疾病严重性。修改版TWC将C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）阈值设为>30 mg/L以替代原红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）标准，但既往研究提示CRP≥12 mg/L可能更准确地反映ESR>30 mm/h。因此，有必要系统评估ASUC和NASUC的关键临床结局，并探索降低CRP阈值能否改善高危患者的识别。
**研究目的与设计**
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2015年1月至2024年1月间澳大利亚布里斯班一家1000床三级转诊医院连续收治的503例急性UC住院患者，数据来源于前瞻性维护的电子IBD数据库。研究主要目的包括：全面描述NASUC队列的基线临床、生化及内镜特征；评估将CRP阈值从>30 mg/L降至≥12 mg/L能否改善NASUC内高危患者的识别；通过倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）调整客观疾病严重程度和治疗暴露，比较ASUC与NASUC住院患者的结肠切除术风险及住院治疗结局。该研究发表在《Alimentary Pharmacology》。
**主要关键技术方法**
研究采用单中心回顾性队列设计，样本来源为澳大利亚昆士兰州布里斯班三级转诊医院（皇家布里斯班妇女医院）的IBD中心，该中心服务人口约140万。主要技术方法包括：依据TWC将患者分为ASUC（n=358）和NASUC（n=145），并进一步将NASUC按大便频率（stool frequency，SF）和TWC特征分为亚组；使用倾向评分匹配（PSM）进行1:1最近邻匹配（卡钳宽度0.2个倾向评分对数标准差），匹配变量包括性别、疾病范围（蒙特利尔分型）、Mayo内镜评分（Mayo Endoscopic Score，MES）、既往ASUC史以及入院时口服皮质类固醇或生物制剂使用；采用Kaplan–Meier法分析结肠切除术生存率，Cox比例风险回归评估独立预测因素；通过交叉表分析SF和CRP对结肠切除术的预测价值。
**研究结果**
**3.1 急性UC队列**
在503例纳入患者中，358例（71%）符合TWC定义的ASUC，145例（29%）不符合TWC，被归类为NASUC。
**3.2 非急性重症UC（NASUC）**
NASUC患者中，女性占61%，23%为首发诊断性UC，30%有既往ASUC住院史。入院时43%使用口服皮质类固醇，32%使用免疫调节剂，19%已使用生物制剂。
**3.3 NASUC亚组**
根据SF<6或≥6及有无额外TWC特征，NASUC分为三组：SF<6且有≥1项TWC特征（19%）、SF<6无任何TWC特征（4%）、SF≥6但无额外TWC特征（77%）。SF<6亚组入院时口服皮质类固醇使用率较低（27% vs. 48%，p=0.004），但CRP中位数更高（35 vs. 7.4 mg/L，p<0.001），白蛋白更低（34 vs. 38 g/L，p=0.003）。尽管内镜严重程度相似，SF<6与SF≥6两组在IVCS成功率（61% vs. 57%，p=0.878）、挽救治疗成功率（100% vs. 81%，p=0.181）及1年结肠切除术率（3% vs. 12%，p=0.737）上均无显著差异。
**3.4 ASUC与NASUC比较**
ASUC患者更可能为首发UC（36% vs. 23%，p=0.008），且从初次就诊到转至IBD专科单元的时间更长（≥72小时：39% vs. 24%，p=0.002）。性别分布差异有统计学意义（女性52% vs. 61%，p=0.049）。
**3.5 临床与生化特征**
ASUC患者全身炎症标志物显著高于NASUC：心率（90 vs. 78 bpm，p<0.001）、CRP（60 vs. 8.9 mg/L，p<0.001）、ESR（40.5 vs. 15 mm/h，p<0.001）、SF（10 vs. 8次/天，p<0.001），血红蛋白（123 vs. 134 g/L，p<0.001）和白蛋白（32 vs. 38 g/L，p<0.001）更低。粪便钙卫蛋白无显著差异（2600 vs. 2500 μg/mL，p=0.575）。
**3.6 内镜特征**
ASUC患者疾病范围更广泛（E3：64% vs. 43%，p<0.001），MES 3比例更高（59% vs. 35%，p<0.001），深溃疡更常见（20% vs. 7%，p<0.001）。
**3.7 入院治疗与住院治疗**
两组入院时口服皮质类固醇、免疫调节剂及生物制剂使用率无显著差异。ASUC患者IVCS总天数更长（5 [5–6] vs. 5 [4–5]天，p<0.001），更常升级至挽救性英夫利西单抗（infliximab，IFX）（49% vs. 28%，p<0.001）。
**3.8 临床结局**
ASUC的IVCS成功率低于NASUC（39% vs. 58%，p<0.001），但挽救治疗成功率相似（75% vs. 85%，p=0.194）。ASUC结肠切除术率在30天（9% vs. 3%，p=0.013）和90天（13% vs. 3%，p=0.002）更高，但1年时无显著差异（16% vs. 10%，p=0.051），直至末次随访差异亦不显著（p=0.133）。
**3.9 CRP阈值**
将CRP阈值从>30 mg/L降至≥12 mg/L可重新分类38例NASUC患者（26%）为符合ASUC标准。这些重新分类的患者（ASUC/12）与标准ASUC（ASUC/30）相比，心率、CRP、ESR、白蛋白、体温更低，疾病范围更局限（E3：45% vs. 64%，p=0.017），但内镜严重程度（MES 3：42% vs. 59%，p=0.094）和结肠切除术风险（1年：16% vs. 16%，p=0.817）无显著差异。重要的是，降低阈值捕获了14例需1年内结肠切除术的NASUC患者中的6例（43%）。
**3.10 倾向评分匹配（PSM）**
PSM匹配后各84例患者，两组在结肠切除术风险上无显著差异：30天（9% vs. 5%，p=0.367）、90天（11% vs. 5%，p=0.158）、1年（18% vs. 13%，p=0.479），直至末次随访（p=0.77）。
**3.11 无结肠切除术生存率**
总队列中，广泛性疾病（E3）及MES 3显著增加结肠切除术风险（p=0.002），无论TWC分类。入院时使用口服皮质类固醇（p=0.023）、生物制剂（p=0.004）或免疫调节剂（p=0.046）的患者风险更高。多因素Cox回归显示，入院时使用生物制剂、广泛性疾病（E3）和MES 3是结肠切除术的独立预测因素。
**总结与讨论**
讨论部分指出，本研究是迄今为止最大规模直接比较ASUC与NASUC队列的研究。结果显示，NASUC并非良性临床实体，在匹配客观疾病严重程度和治疗暴露后，其结肠切除术风险与ASUC相当。传统TWC可能低估现代治疗时代的疾病严重性，因为先进疗法（如生物制剂）可抑制全身炎症标志物，导致“隐秘”的高危患者被漏诊。降低CRP阈值至≥12 mg/L是一种简单、立即可行的改进措施，可重新分类26%的NASUC为ASUC，并捕获43%需结肠切除术的患者。但该阈值在生物制剂暴露患者中可能仍不充分，因为此类患者的CRP基线水平较低，其风险主要取决于内镜严重程度和治疗暴露。因此，对于每日大便频率≥6次且CRP≥12 mg/L的急性UC患者，尤其伴有广泛性结肠炎、MES 3或入院时已使用生物制剂者，应考虑按照标准化ASUC方案进行强化住院管理。
**结论翻译**
在匹配客观疾病严重程度和治疗暴露后，TWC阳性和TWC阴性的急性UC住院患者的结肠切除术风险相当。传统TWC阈值可能低估先进治疗时代下的疾病严重性，近三分之一的住院患者未达到诊断标准，却面临相似的结肠切除术风险。将CRP阈值从>30 mg/L降至≥12 mg/L将重新分类26%的NASUC患者符合ASUC标准，捕获43%需要在1年内行结肠切除术的NASUC患者。这一简单、基于证据的修改为改善当代临床实践中的风险分层提供了一种立即可行的方案。
