《Dermatology Research and Practice》：Real-World Dose Adjustment and Switching of Interleukin-17/23 Inhibitors for Thai Psoriasis
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白介素（IL）-17和IL-23抑制剂改变了银屑病的治疗，实现了高清除率和生活质量改善。然而，应答不足或不良事件可能导致治疗中断或生物制剂转换。剂量调整也在常规实践中广泛应用，以优化疗效、安全性和成本。本研究的目的是描述泰国银屑病患者中IL-17和IL-23抑
白介素（IL）-17和IL-23抑制剂改变了银屑病的治疗，实现了高清除率和生活质量改善。然而，应答不足或不良事件可能导致治疗中断或生物制剂转换。剂量调整也在常规实践中广泛应用，以优化疗效、安全性和成本。本研究的目的是描述泰国银屑病患者中IL-17和IL-23抑制剂剂量调整和转换的真实世界结局。研究人员回顾性分析了173个治疗疗程，包括IL-17抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗和布罗达单抗）和IL-23抑制剂古塞奇尤单抗，记录了负荷方案、维持剂量、至第52周的疗效和转换事件。在第12周，完全负荷和标准维持剂量在大多数情况下与更高的应答率相关。依奇珠单抗接受完全负荷剂量或标准维持剂量的比例最低。到第24周和第52周，减量方案实现了相当或更好的结局，提示需要谨慎选择患者。30个疗程发生了生物制剂转换，主要原因为继发性失效。IL-17抑制剂内的同类转换占主导地位。从IL-23抑制剂转换为IL-17抑制剂的疗效可能优于IL-17同类转换或从IL-17转换为IL-23。红皮病型银屑病和较高的基线疾病严重程度预测了转换，而负荷剂量不完整和剂量减少则未增加转换风险。结论：完全负荷和标准维持方案有助于早期治疗应答，而精心选择的患者进行剂量减少可维持长期疾病控制且不增加转换风险。
**研究背景与问题**
银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，其发病机制主要涉及白介素（IL）-23/IL-17轴免疫失调。IL-23促进辅助性T细胞17（Th17）分化，产生IL-17等促炎因子，驱动角质形成细胞增殖和慢性炎症。靶向该通路的生物制剂（如IL-17抑制剂和IL-23抑制剂）已革新银屑病治疗，实现高清除率并改善生活质量。然而，部分患者因应答不足或不良事件需中断治疗或转换生物制剂。在真实临床实践中，临床医生常通过剂量调整（如减量、延长间隔或增量）来平衡疗效、安全性和成本。目前，关于剂量调整策略和生物制剂转换模式的高质量证据有限，尤其来自资源有限环境的真实世界数据匮乏。泰国作为中高收入国家，生物制剂报销仅限严重银屑病（银屑病面积与严重程度指数（PASI）或体表面积（BSA）≥15）且对至少两种传统治疗无效者，且主要覆盖政府公务员医保计划。因此，在该环境下评估IL-17/23抑制剂的剂量调整和转换结局，对优化治疗和资源分配具有重要临床和政策意义。
**研究设计与结论**
研究人员在泰国曼谷Siriraj医院皮肤科银屑病诊所开展了一项回顾性研究（Siriraj机构审查委员会批准，编号Si 632/2023），纳入2015年1月至2023年6月期间接受IL-17或IL-23抑制剂治疗的173个治疗疗程，包括司库奇尤单抗（n=103）、依奇珠单抗（n=43）、布罗达单抗（n=13）和古塞奇尤单抗（n=14）。研究得出以下主要结论：完全负荷方案和标准维持剂量有助于早期（第12周）治疗应答，而减量方案在精心选择的患者中可维持长期（第24/52周）疾病控制，且不增加生物制剂转换风险；从IL-23抑制剂转换为IL-17抑制剂的疗效可能优于IL-17同类转换或IL-17至IL-23的转换；红皮病型银屑病和高基线疾病严重度是预测转换的独立因素，而负荷剂量不完整和维持期减量不增加转换风险。该研究发表于《Dermatology Research and Practice》。
**关键技术方法**
本研究为单中心回顾性队列研究，样本来源为Siriraj医院银屑病诊所。主要技术方法包括：通过病历记录提取人口学、疾病特征、剂量策略（负荷方案分为完全、部分、无；维持方案分为标准剂量、减量、增量）、疗效评估（采用银屑病面积与严重程度指数（PASI）75/90应答）、药物生存分析（Kaplan-Meier法，定义中断为停药>90天）、转换模式分析（同类/异类转换）及预测因素分析（单因素和多因素回归）。共纳入173个治疗疗程，其中159个使用IL-17抑制剂，14个使用IL-23抑制剂。
**研究结果**
**3.1 基线特征**：男性占54.3%，平均年龄46.2岁；慢性斑块型银屑病占82.1%；合并银屑病关节炎占23.8%；基线PASI中位数为12.2；96.4%曾接受过传统系统治疗，26.6%曾接受过生物制剂治疗。依奇珠单抗组既往生物制剂暴露比例最高（37.2%）。
**3.2 治疗有效性**：通过PASI 75应答评估疗效。依奇珠单抗在第12周（84.6%）和第24周（91.7%）反应最高；布罗达单抗在第52周达100% PASI 75。药物生存分析显示司库奇尤单抗生存时间最长，差异有统计学意义（p=0.0374）。
**3.3 负荷剂量分析**：41.3%接受完全负荷，26.9%部分负荷，31.7%无负荷。完全负荷组中，司库奇尤单抗第12周PASI 75为82.8%，依奇珠单抗在完全或部分负荷下均达100% PASI 75。古塞奇尤单抗完全负荷组仅28.6%达PASI 75，样本量小限制解释。
**3.4 维持剂量分析**：42.2%接受标准维持，54.1%减量，3.7%增量。依奇珠单抗标准维持比例最低（33.3%），减量比例最高（66.7%）。第12周时，标准维持组（司库奇尤单抗和依奇珠单抗）PASI 75高于减量组；但至第24和52周，减量组结局相当或更优。
**3.5 转换模式**：173个疗程中发生30次转换（17.3%），主要原因为继发性失效（23.3%），无不良事件相关转换。IL-17抑制剂内同类转换占70%，最常见为司库奇尤单抗→依奇珠单抗（30%）和依奇珠单抗→司库奇尤单抗（20%）。
**3.6 转换后药物生存**：从IL-23转换为IL-17抑制剂的生存最好，IL-17同类转换次之，IL-17转IL-23最差，但差异无统计学意义（p=0.14）。IL-17同类转换中，布罗达单抗→司库奇尤单抗生存最长。
**3.7 转换和生存的预测因素**：单因素分析显示高基线PASI、较大BSA和红皮病型银屑病预测转换；多因素分析确认红皮病型银屑病为独立预测因素。头皮受累和从IL-23转IL-17与转换后生存改善相关。负荷不完整和维持期减量不影响转换决策。
**讨论与结论**
研究人员讨论了泰国医保限制导致司库奇尤单抗使用主导，以及剂量调整策略的合理性。研究结果与文献一致：减量在早期高反应者中常见，且不增加转换风险，是一种安全有效的成本控制措施。研究局限性包括样本量较小、选择偏倚（高价格药物多作二线方案）。研究结论翻译如下：总之，来自资源有限环境的真实世界数据表明，完全负荷加速了早期清除，但维持期剂量减少可维持控制并限制费用。减量或不完整负荷均未诱发转换。从IL-23抑制剂转换为IL-17抑制剂的疗效可能优于IL-17同类转换或从IL-17转换为IL-23的转换。这些发现可为寻求在财务限制下优化银屑病治疗的临床医生、支付方和政策制定者提供参考。
