《Digestive Endoscopy》：EUS-Guided Gastroenterostomy for Malignant Gastric Outlet Obstruction: Morphological Classification to Prevent Stent Misdeployment
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目的：支架误置是内镜下超声引导的胃肠吻合术（EUS-GE）过程中最严重的不良事件（AE）。本研究旨在识别EUS-GE治疗恶性胃出口梗阻（mGOO）时支架误置的预测因素。
方法：这项多中心观察性研究利用了一个前瞻性维护的登记数据库，纳入在台湾13个三级医疗中
目的：支架误置是内镜下超声引导的胃肠吻合术（EUS-GE）过程中最严重的不良事件（AE）。本研究旨在识别EUS-GE治疗恶性胃出口梗阻（mGOO）时支架误置的预测因素。
方法：这项多中心观察性研究利用了一个前瞻性维护的登记数据库，纳入在台湾13个三级医疗中心连续接受EUS-GE治疗mGOO的患者，采用回顾性-前瞻性混合评估方法，对Treitz韧带附近胃肠道的透视形态（FM）（四种类型）和靶肠管的EUS形态（EM）（三种类型）进行评估。主要结局为支架误置。多变量分析识别了支架误置和生存的预测因素。
结果：在2020年7月至2025年6月期间，共纳入165例患者。技术成功率和临床成功率分别为98.2%和95.2%。总体AE率和支架误置率分别为7.3%和4.8%。同次内镜挽救成功率为87.5%。EM C型（肠管横断面观）的支架误置风险最高（33%），是唯一独立预测因素（调整后比值比16.9；p=0.001）。FM提供了必要的补充风险分层；FM II型在支架误置病例中更常见（25.0% vs. 3.8%；p=0.030）。2023年实施的逐步策略——优先选择EM A/B型、避免C型并最小化胃-肠距离——实现了零支架误置。不良生存的独立预测因素包括胰腺癌、营养不良、较差体能状态、腹水、转移和支架误置。
结论：支架误置是严重影响生存的并发症。在逐步策略中整合应用EM和FM风险分层，可最小化支架误置并优化临床结局。
试验注册：ClinicalTrials.gov: NCT07230665
**研究背景**
内镜下超声引导的胃肠吻合术（EUS-GE）是治疗恶性胃出口梗阻（mGOO）的微创技术，通过置入腔壁对位金属支架（LAMS）绕过梗阻部位，兼具手术持久性和内镜微创性。近期随机对照试验（RCT）和网络荟萃分析表明，EUS-GE在支架通畅性和再干预率方面优于内镜肠道支架术（ES），安全性也优于传统手术和ES。然而，EUS-GE技术难度高，约15%的病例发生不良事件（AE），其中支架误置（4.6%–10%）是最关键的问题。由于靶肠管为活动性空肠袢，即使经验丰富的内镜医师也难以避免误置。目前缺乏标准化形态学分类来预测误置风险，而现有研究对危险因素的探讨尚不充分。为此，本研究提出了一种结合透视和EUS成像的新型形态学分类系统，以分层误置风险，并在前瞻性多中心队列中评估其价值。研究人员开展了这项多中心观察性研究，利用前瞻性维护的登记数据库，纳入165例患者，通过混合回顾性-前瞻性评估，验证了该分类系统的预测效能，并实施逐步策略后实现了零误置。研究结论表明，整合EM和FM风险分层可显著减少误置，优化临床结局。该论文发表在《Digestive Endoscopy》。
**关键技术方法**
研究人员采用了无线EUS-GE简化技术（WEST），在全身麻醉下经气管插管并预防性使用抗生素。通过导丝越过梗阻，注射造影剂显示Treitz韧带附近透视解剖。置入鼻胆管，用生理盐水、造影剂和靛蓝胭脂红扩张靶空肠。给予胰高血糖素后，在EUS和透视联合引导下释放电灼增强型LAMS（Hot AXIOS，直径20mm，长度10mm）。样本来源于台湾13个三级医疗中心（2020年7月至2025年6月），共165例患者。关键方法包括：基于透视的FM分类（四种类型：I型：十二指肠第四段接近胃且无袢；II型：不接近胃且无袢；III型：向左形成袢；IV型：向右形成袢）和基于EUS的EM分类（三种类型：A型：肠管纵向且垂直于超声束；B型：纵向且平行于超声探头；C型：横断面为圆形）。通过观察者间一致性评估（κ系数）验证分类可靠性，并采用多变量逻辑回归和Cox回归分析误置和生存的预测因素。
**研究结果**
**3.1 患者人群与操作细节**
共纳入165例患者，平均年龄66.9岁，49.7%为男性，胰腺癌为主要病因（66.1%）。技术成功率和临床成功率分别为98.2%和95.2%，中位操作时间39分钟，中位生理盐水注射量700mL。支架误置发生8例（4.8%），均为I型或II型误置，所有病例均通过内镜下夹子闭合成功处理。同次内镜挽救成功率87.5%。中位随访96天，非误置AE发生4例（2.4%），无操作相关死亡。再干预率12.7%，中位支架通畅时间767天。
**3.2 FM和EM分类：观察者间一致性**
FM类型分布：I型最常见（55.2%），其次为III型（27.3%）、IV型（12.7%）、II型（4.8%）。观察者间一致性κ系数为0.874。EM类型分布：A型47.9%，B型43.0%，C型9.1%，κ系数为0.902，均显示高度一致性。
**3.3 误置与非误置组比较**
误置组中位操作时间更长（87分钟 vs. 37分钟，p=0.003），中位生存期更短（51天 vs. 121天，p=0.005）。FM II型在误置组中更常见（25.0% vs. 3.8%，p=0.030），EM C型显著多于非误置组（62.5% vs. 6.4%，p<0.001）。值得注意的是，EM A型病例中无一发生误置。
**3.4 两个研究时期结果比较**
2020–2022年组（85例）出现8例误置（9.4%），2023–2025年组（80例）在实施逐步策略后零误置（p=0.006）。尽管2023–2025年组患者年龄更大（70.2岁 vs. 63.9岁，p=0.006）、体能状态更差（p=0.002），但中位操作时间更短（33分钟 vs. 44分钟，p<0.001），生理盐水注射量更少（525mL vs. 900mL，p<0.001），中位生存期更长（121天 vs. 98天，p=0.005）。
**3.5 误置和生存的预测因素**
多变量逻辑回归显示，EM C型是误置的唯一独立预测因素（调整后比值比[aOR] 16.87，95% CI 3.17–89.71，p=0.001）。Cox回归分析表明，误置发生与生存缩短独立相关（调整后风险比[aHR] 2.57，95% CI 1.22–5.41，p=0.013）。其他不良生存独立预测因素包括：胰腺癌（aHR 1.83，p=0.003）、营养不良（aHR 1.88，p=0.001）、较差体能状态（aHR 1.68，p=0.007）、腹水（aHR 1.75，p=0.003）和远处转移（aHR 1.58，p=0.010）。而术后抗肿瘤治疗与生存改善相关（aHR 0.54，p=0.002），但经30天界标分析校正后，该关联不再显著。
**讨论与结论**
讨论部分强调，EUS-GE的成功依赖于细致的患者选择和标准化技术。本研究中所有中心均遵循TEGESG方案，并通过定期质量保证审查。所有8例误置均源于远端法兰未正确置入靶肠管。安全置入需要足够的腔内“跑道”，对于20mm LAMS，实际阈值通常为>30–40mm。EM分类中，平行取向（A型和B型）优于横断面（C型），A型可提供最佳“跑道”，与零误置相关；C型因空间定向不足，误置率最高（33%），是唯一独立预测因子。2023年实施的逐步策略优先选择EM A/B型并避免C型，成功消除了后续80例患者的误置。胃-肠距离的优化（<10mm）也至关重要。FM分类基于术中动态评估，为宏观“路线图”，与EM互补：FM提供宏观解剖背景，EM确保微观安全性。尽管多变量分析仅识别EM为独立预测因子，但FM在识别高风险解剖（如II型或IV型）时具有预警作用。本研究的4.9%误置率与近期荟萃分析（4.6%）一致。误置独立预测生存缩短（aHR 2.57），提示即使轻微AE也可显著影响虚弱mGOO患者的预后。研究局限性包括：操作者经验随时间积累可能导致选择偏倚；逐步策略实施后误置为零可能反映主动风险规避而非处理高风险解剖的能力；回顾性分类部分信息偏倚无法完全排除；误置事件数量有限限制了预测评估；多中心设计仍存在操作者间变异；研究仅采用WEST技术，外推性受限。
**研究结论**：通过逐步靶向选择策略（基于形态学分类）标准化操作流程，可改善EUS-GE的技术表现并减少不良事件。对高风险形态（尤其是EM C型）的高度警觉对于有效操作规划和风险分层至关重要。最终，这些策略优化了临床结局，为EUS-GE在介入内镜领域更广泛的应用建立了更安全的框架。
