《Journal of the Neurological Sciences》：Posterior versus anterior circulation infarct location and outcomes after breakthrough ischemic stroke in orally anticoagulated patients for atrial fibrillation: An ASPERA-R inverse probability–weighted analysis
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摘要引言与研究目的在心房颤动患者中，即便持续接受口服抗凝治疗，仍可能发生突破性缺血性中风。目前尚不清楚梗死位置是否会影响预后。本研究旨在比较后循环与前循环梗死患者的临床特征及预后情况。方法本研究为ASPERA队列的多中心回顾性分析，纳入了2020年2月至2025年2月期间虽持续接
摘要
引言与研究目的
在心房颤动患者中，即便持续接受口服抗凝治疗，仍可能发生突破性缺血性中风。目前尚不清楚梗死位置是否会影响预后。本研究旨在比较后循环与前循环梗死患者的临床特征及预后情况。
方法
本研究为ASPERA队列的多中心回顾性分析，纳入了2020年2月至2025年2月期间虽持续接受口服抗凝治疗但仍发生缺血性中风的心房颤动患者。根据梗死位置将这些患者分为后循环梗死组和前循环梗死组。主要结局指标为90天内的复发性缺血性中风、心肌梗死或血管性死亡的综合发生率。次要结局指标包括改良Rankin量表评分变化及全因死亡率。安全性结局指标包括24小时出血转化率、症状性颅内出血发生率以及90天内的颅内出血情况。研究采用了逆概率加权法，并对极端权重进行截断处理，同时针对剩余的分布不平衡问题进行了调整。
结果
在1649名患者（平均年龄78.0±10.7岁，男性占47.8%）中，有165人（10.0%）属于后循环梗死组。该组患者更多使用维生素K拮抗剂，且中风严重程度较低。经过加权分析后，后循环梗死组患者的复合结局风险更高（相对风险为1.50，95%置信区间为1.19–1.90；p<0.001），血管性死亡风险也为1.46（95%置信区间为1.12–1.91；p=0.005），全因死亡率则为1.85（95%置信区间为1.51–2.27；p<0.001），改良Rankin量表评分变化也更严重（优势比为1.79，95%置信区间为1.51–2.13；p<0.001）。此外，后循环梗死组患者的颅内出血风险也更高（相对风险为2.25，95%置信区间为1.08–4.70；p=0.031），而24小时出血转化率和症状性颅内出血发生率在两组间无显著差异。
结论
在持续接受口服抗凝治疗但仍发生突破性中风的心房颤动患者中，后循环梗死组属于90天预后更差的亚组。这些研究结果进一步证明了梗死位置对预后的重要影响。
引言
在心房颤动患者中，即便持续接受口服抗凝治疗，仍可能发生缺血性中风，这种现象被称为突破性中风[1][2]。这类事件带来了重大的临床挑战，因为尽管已采取了适当的二级预防措施，患者仍面临较高的复发性血管事件、残疾及死亡风险。因此，了解影响突破性中风预后的各种因素对于优化风险分层和后续中风管理具有重要意义。
大约五分之一的缺血性中风发生在后循环，会影响脑干、小脑、丘脑及枕叶等区域[3]。与前循环梗死相比，后循环中风的表现出的中风严重程度往往较低，但由于头晕、复视或平衡障碍等非特异性症状，其诊断难度更大[4][5]。此外，由于血管解剖结构、侧支循环及发病机制的不同，后循环梗死与前循环梗死在生物学和临床层面都属于不同的疾病类型[6][7]。前循环梗死多由大脑血管的栓子阻塞引起，而后循环中风则多与椎基底动脉病变或小血管疾病相关[7]。在发生突破性中风的患者中，梗死位置可能反映了不同的抗凝治疗失败机制，从而帮助识别出具有不同复发性血管事件及不良预后风险的亚组。另外，那些对自主神经功能、呼吸功能及意识调控至关重要的脑结构受损，也可能独立于初始中风严重程度之外影响预后。
尽管存在上述种种考虑，但目前关于在持续接受口服抗凝治疗的心房颤动患者中，梗死位置对其预后的影响仍缺乏足够的证据。大多数比较后循环与前循环中风的研究都集中在非心脏性栓子来源的患者群体，或是抗血小板治疗、再灌注治疗等特定治疗场景下，因此在正在接受抗凝治疗的患者群体中，这一领域还存在很大的知识空白[8][9][10]。明确梗死位置是否会影响这类患者的预后，有助于深入理解突破性中风的发病机制，并为后续的中风管理策略提供依据。因此，本研究旨在在一个大规模的多中心突破性缺血性中风队列中，比较那些在持续接受口服抗凝治疗的情况下仍发生后循环梗死与前循环梗死患者的临床特征及90天预后情况。
章节节选
标准方案审批、注册及患者知情同意
“口服抗凝治疗的心脏病患缺血性中风研究进展”（ASPERA）项目于2025年2月获得了阿布鲁佐地区伦理委员会（CEtRA）的伦理批准（批准编号为033054/25）。在必要时，该项目还取得了各参与机构的当地伦理委员会的批准。由于该研究为回顾性设计，且所有数据均来自医疗记录回顾，因此在获得相关批准后，大多数参与国家均免除了获取患者知情同意的要求。
结果
共有1649名患者（平均年龄78.0±10.7岁，男性占47.8%）被纳入分析范围，其中165人（10.0%）属于后循环梗死组。图1展示了研究流程图及被排除患者的人数。所有患者在研究开始时都至少接受了1次脑部影像学检查（脑部CT扫描占比89.1%，脑部MRI检查占比7.0%，两者均占3.9%）。同样，所有患者也都至少接受了1次脑部血管影像学检查（CTA检查占比81.9%，MRA检查占比10.9%，CDU检查占比26.1%，DSA检查占比44.6%），各组之间在这些检查方面的差异并不显著。
讨论
在这项针对持续接受口服抗凝治疗却仍发生突破性缺血性中风的心房颤动患者的大规模多中心队列研究中，我们发现后循环梗死组与前循环梗死组在基线特征方面存在差异，且梗死位置与不同的临床预后密切相关。经过逆概率加权处理后，我们发现后循环梗死组患者90天内的不良预后风险更高，包括复发性血管事件等。
利益冲突声明
Budincevic教授从拜耳、勃林格殷格翰、维亚特里斯、诺华、普利瓦-泰瓦、雅培、Medis、礼来、柏林化学公司、辉瑞以及罗氏公司获得了演讲费。Casolla教授则从ACTICOR Biotech和法国SANOFI-AVENTIS公司获得了演讲费。Pantoni教授从美敦力、PIAM和Amicus公司获得了咨询费。Sacco教授则报告称自己从诺华公司获得了其他服务相关的报酬，从诺和诺德公司获得了咨询服务报酬，还从勃林格殷格翰公司获得了咨询相关报酬。
CRediT作者贡献说明
Matteo Foschi：文章撰写——初稿撰写、方法学研究、数据收集与分析、概念构建。Lucio D'Anna：文章撰写——初稿撰写、研究实施、数据收集与分析、概念构建。Francesca Gabriele：文章撰写——审阅与编辑、数据可视化、概念构建。Raffaele Ornello：文章撰写——审阅与编辑、方法学研究、概念构建。Andrea Zini：文章撰写——审阅与编辑、数据可视化、研究监督。Matteo Paolucci：文章撰写——
资金来源
这些作者在开展这项研究、确定文章作者身份及发表文章的过程中均未获得任何经济支持。
Matteo Foschi|Lucio D'Anna|Francesca Gabriele|Raffaele Ornello|Andrea Zini|Matteo Paolucci|Stefano Forlivesi|Ludovica Migliaccio|Maria Maddalena Viola|Angelo Cascio Rizzo|Maria Sessa|Ghil Schwarz|Rachele Tortorella|Muhammad Jaffar|Gabriele Prandin|Leonardo Pantoni|Francesco Mele|Giuseppe Scopelliti|Ilaria Cova|Mariarosaria Valente|Simona Sacco
