《Internal Medicine Journal》：Improving primary aldosteronism diagnosis and treatment: outcomes from an endocrine hypertension service
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目的：评估内分泌高血压服务（Endocrine Hypertension Service）在随后3年期间对原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）诊断与管理的持续影响。背景：PA是一种普遍但诊断不足的继发性高血压原因，与心血管、
目的：评估内分泌高血压服务（Endocrine Hypertension Service）在随后3年期间对原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）诊断与管理的持续影响。背景：PA是一种普遍但诊断不足的继发性高血压原因，与心血管、肾脏和代谢风险增加相关。认识不足、资源及专业知识有限导致诊断和治疗延迟。一项专门的内分泌高血压服务在其前3年（2016–2019）内已改善了PA筛查并增加了初级保健转诊。方法：研究人员对澳大利亚维多利亚州一家三级医院内分泌高血压服务自2019年7月1日至2022年6月30日期间连续就诊的新患者进行回顾性分析，期间包括显著的COVID-19干扰。临床数据按转诊年份（Y1: 2019/2020, Y2: 2020/2021, Y3: 2021/2022）进行分析，以评估随时间的变化。结果：共评估了457例新患者，转诊量随时间增加（Y1: 115例；Y2: 156例；Y3: 186例）。多数转诊来自初级保健（50%），其次为心脏病学（23%）。就诊时，20%的患者未接受过治疗，中位高血压病程为4年，22%存在终末器官损害。在该队列中，213例确诊为PA，171例未确诊，73例因检查不完整而归为“未确定”。在171例接受药物治疗的PA患者中，78%达到完全生化反应，46%达到完全临床反应（基于盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）单药治疗，按原发性醛固酮增多症药物治疗结局（PAMO）标准定义）。在34例接受单侧肾上腺切除术的患者中，根据原发性醛固酮增多症手术结局（PASO）标准，86%达到完全生化反应，39%达到完全临床反应。结论：转诊量增长、早期发现及高治疗反应率突显了结构化路径在及时诊断和管理PA方面的持续有效性，尽管存在COVID-19干扰。
**研究背景与问题**
原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）是继发性高血压的常见原因，但诊断率极低，患者心血管、肾脏及代谢风险显著增加。由于临床认知不足、资源有限及专业经验缺乏，PA的诊断与治疗常被延迟。此前，一项专门的内分泌高血压服务（Endocrine Hypertension Service）在运营头3年（2016–2019）已显著提升PA筛查率并增加了初级保健转诊量。为进一步验证该服务模式的持续有效性，特别是面对COVID-19大流行带来的医疗干扰，研究人员开展了本研究，评估后续3年（2019年7月至2022年6月）的转诊模式、疾病特征及患者结局。该论文发表于《Internal Medicine Journal》。
**研究内容与结论**
研究人员对澳大利亚维多利亚州Monash Health（该州最大公共卫生提供者）内分泌高血压服务连续就诊的457例新患者进行回顾性分析，按转诊年份（Y1: 2019/2020；Y2: 2020/2021；Y3: 2021/2022）分组。结果显示，转诊量逐年递增（115→156→186例），其中初级保健转诊占50%，心脏病学转诊占23%（且从Y1的14%显著增至Y3的28%）。就诊时，20%患者未接受降压治疗，中位高血压病程仅4年，22%存在终末器官损害。213例（47%）确诊PA，171例（37%）排除，73例（16%）因检查不全归为“未确定”。在药物治疗组（171例PA，MRA单药治疗，按PAMO标准评估），78%实现完全生化成功（血钾正常、肾素>10 mU/L），46%实现完全临床成功（血压<140/90 mmHg）；在手术组（34例单侧肾上腺切除术，按PASO标准评估），86%实现完全生化成功，39%实现完全临床成功（无药物下血压正常）。所有治疗组均无显著年际差异，且结局优于或持平于国际基准（PAMO及PASO研究）。
**关键技术方法**
本研究为回顾性队列研究，样本来源为澳大利亚维多利亚州Monash Health三级医院内分泌高血压服务，纳入2019年7月至2022年6月连续新患者共457例。诊断流程：PA筛查采用醛固酮肾素比值（ARR），阳性者行坐位生理盐水抑制试验（seated saline suppression test）确诊；亚型分类通过肾上腺静脉采样（AVS）及肾上腺CT完成。治疗结局评估：药物治疗采用原发性醛固酮增多症药物治疗结局（PAMO）标准，手术采用原发性醛固酮增多症手术结局（PASO）标准。统计方法包括Kruskal-Wallis检验、卡方检验及二元逻辑回归分析。
**研究结果**
**转诊患者的特征**：通过分析457例患者基线数据，发现转诊量逐年增加，中位年龄52岁，46%男性，中位高血压病程4年，20%未治疗，22%有终末器官损害。三组间基线特征（血压、BMI、血清钾、eGFR、ARR等）无显著差异，仅慢性肾脏病比例在Y3（13%）高于Y1（4%，P<0.05）。
**转诊来源**：初级保健转诊稳定占50%，心脏病学转诊从Y1的14%显著增至Y3的28%（P=0.017），其余来自内分泌科、肾脏病科等。
**PA诊断与管理结局**：196例（43%）有异常ARR（未使用干扰药物），其中81%完成坐位生理盐水抑制试验。213例确诊PA：127例通过抑制试验，25例因基线醛固酮>550 pmol/L、肾素<2.5 mU/L及低钾血症跳过抑制试验，61例基于临床判断（在干扰药物下）。106例完成AVS：45例单侧PA，55例双侧PA，6例不确定；另101例归为假定双侧PA。单侧PA中34例（76%）行肾上腺切除术，其余选择药物治疗。
**靶向治疗结局**：171例药物治疗（MRA），138例有12个月随访数据。按PAMO标准，78%完全生化成功，14%部分，8%无；46%完全临床成功，48%部分，6%无。34例手术，按PASO标准，86%完全生化成功，10%部分，3%无；39%完全临床成功，61%部分，无失败。三组间无显著差异。中位收缩压从基线140 mmHg降至130 mmHg（降12 mmHg），舒张压从87 mmHg降至83 mmHg（降7 mmHg），肾素从5.7 mU/L升至17 mU/L，eGFR下降5 mL/min。
**总结与结论**
讨论指出，转诊增长和更早期诊断（高血压病程缩短、未治疗比例增加）反映了临床认知提升及结构化路径的有效性。与PAMO和PASO国际研究相比，本研究药物治疗的完全生化成功（78% vs 52.9%）和完全临床成功（46% vs 18.3%）更高，手术结局相当。COVID-19导致确认试验和AVS延迟，但治疗结局未受影响，归因于对疑似PA患者早期启动MRA及远程医疗维持护理。服务面临的挑战包括AVS资源瓶颈（中位等待>5个月），未来需探索替代亚型分类方法（如血浆类固醇谱、功能成像）。研究结论翻译如下：
本研究展示了专门的内分泌高血压服务在改善PA早期检测和治疗方面的持续积极影响。在3年间，转诊量稳步增加且更早，治疗结局达到或超过国际基准。在COVID-19大流行期间，远程医疗有效维持了患者护理，而对疑似PA患者尽早启动药物治疗则减轻了诊断程序的延迟。这些发现强调了结构化路径与初级保健参与及以患者为中心的务实路径相结合的价值。有必要更广泛推广类似照护模式，以满足对及时、准确PA诊断与管理日益增长的需求。
