《Journal of Pediatric Surgery》：Association of Invasive Intracranial Pressure Monitoring with Mortality in Severe Pediatric Traumatic Brain Injury: A National ACS TQIP Analysis
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摘要
目的
有创颅内压监测（ICP）在严重儿童创伤性脑损伤（TBI）中的影响仍不确定，各创伤中心之间存在不同的实践模式。研究人员利用美国外科医师学会（ACS）创伤质量改进计划（TQIP），评估了ICP监测率较高的中心是否具有改善的患者结局。
方法
摘要
目的
有创颅内压监测（ICP）在严重儿童创伤性脑损伤（TBI）中的影响仍不确定，各创伤中心之间存在不同的实践模式。研究人员利用美国外科医师学会（ACS）创伤质量改进计划（TQIP），评估了ICP监测率较高的中心是否具有改善的患者结局。
方法
研究人员分析了2013年至2023年ACS TQIP数据库中年龄2至18岁严重TBI患者的数据。排除标准包括到达时已死亡、停止维持生命治疗、合并烧伤以及住院时间超过30天。数据根据入院年份和中心进行汇总。采用二项式广义线性混合模型评估中心层面ICP监测使用与住院死亡率之间的校正关联。
结果
在21,740名患者中，6,425名（29.6%）接受了ICP监测置入。接受监测的患者具有更高的中位损伤严重度评分（ISS：Injury Severity Score）（29 vs. 22，p<0.001）、更低的格拉斯哥昏迷评分（GCS：Glasgow Coma Scale）（5 vs. 7，p<0.001）、更长的重症监护病房（ICU：Intensive Care Unit）住院时间（10 vs. 3天，p<0.001）和机械通气时间（7 vs. 2天，p<0.001）。尽管ICP监测组损伤更严重，但未接受监测置入的患者死亡率更高（20% vs. 14%，p<0.001）。校正后，中心层面ICP监测使用率的增加与死亡率降低相关（比值比[OR：Odds Ratio] 0.93，95%置信区间[CI：Confidence Interval] 0.90-0.95，p<0.001），相当于ICP监测使用率每增加10%，住院死亡率的比值降低7%。
结论
在研究人员对严重TBI儿科患者ICP监测实践率的全国性评估中，有创ICP监测与死亡率降低相关。
研究类型
回顾性队列研究
证据等级
III
论文解读：有创颅内压监测与严重儿童创伤性脑损伤死亡率的相关性研究
**研究背景**
创伤性脑损伤（TBI：traumatic brain injury）是导致儿童长期残疾和死亡的主要原因之一。尽管儿童TBI相关死亡率低于成人（约占所有TBI死亡的5%），但严重功能残疾的生存年限显著增加。继发性脑损伤由缺血、水肿等因素导致颅内压（ICP：intracranial pressure）升高，进而损害脑灌注，加剧代谢紊乱，若未及时处理可进展为脑疝和脑干受压。积极控制ICP有助于减少继发性损伤、改善功能结局并降低死亡率。在成人TBI中，有创ICP监测及靶向治疗已被证实可降低死亡率，但在儿童中的应用仍存在争议。现有文献结果不一致，且各创伤中心间实践模式差异显著。因此，本研究旨在利用全国性创伤数据库，从机构层面评估ICP监测使用率与儿童严重TBI患者死亡率之间的关联，为临床实践提供更可靠的证据。
**主要技术方法**
研究人员利用美国外科医师学会（ACS：American College of Surgeons）创伤质量改进计划（TQIP：Trauma Quality Improvement Program）2013年至2023年的数据，纳入年龄2至18岁、符合严重TBI定义（头部简明损伤定级[AIS]评分>3、格拉斯哥昏迷评分[GCS]<8或GCS运动评分<4）的患者。排除标准包括到达时已死亡、停止维持生命治疗、合并烧伤及住院时间>30天。数据按入院年份和创伤中心进行聚合，以中心-年为单位进行分析。主要暴露为ICP监测置入，主要结局为住院死亡率。采用二项式广义线性混合模型，以医院标识和入院年份为随机效应，并用一阶自回归协方差结构处理中心内随时间相关性，校正患者年龄、损伤机制（钝性/穿透性）、入院时插管/镇静/麻痹状态、损伤严重度评分（ISS）、ICU入住、机械通气等协变量，评估中心层面ICP监测使用率与死亡率之间的调整后关联。
**研究结果**
**患者队列特征**：共纳入21,740名患者，其中6,425名（29.6%）接受了ICP监测置入。监测组患者中位ISS更高（29 vs. 22，p<0.001），中位GCS更低（5 vs. 7，p<0.001），ICU住院时间（10 vs. 3天，p<0.001）和机械通气时间（7 vs. 2天，p<0.001）更长，表明监测组损伤更严重。尽管损伤更重，监测组住院死亡率显著低于非监测组（14% vs. 20%，p<0.001）。生存者中，监测组出院回家比例更低（16% vs. 50%），而康复出院比例更高（50% vs. 20%）。
**年度趋势分析**：2013年至2023年间，纳入患者数量从2,240例（2013年）降至1,530例（2018年）后回升。中心平均死亡率从2013年的21%降至2022年的16%（p<0.001），ICP监测使用率从22%（2013年）升至36%（2018年，p<0.001）。年际间中心平均ISS、住院时间、ICU时间、头AIS最高评分及GCS等指标均有显著变化。
**多变量关联分析**：校正协变量、患者聚集及中心内时间相关性后，中心层面ICP监测使用率每增加10%，住院死亡率的比值降低7%（OR 0.93，95% CI 0.90-0.95，p<0.001）。钝性损伤机制（OR 0.95，95% CI 0.94-0.97）和ICU入住（OR 0.88，95% CI 0.85-0.92）与死亡率降低相关；穿透性损伤（OR 1.24，95% CI 1.19-1.29）、机械通气（OR 1.12，95% CI 1.09-1.16）和更高ISS（OR 1.04，95% CI 1.03-1.05）与死亡率升高相关。
**ICP监测使用率分层分析**：将中心按ICP监测使用率分为十等分位，以最低分位为参照，所有较高分位中心均表现出显著更低的调整后死亡比值比。最高分位中心（第十分位）的调整后比值比最低，而第二至第九分位的比值比相对接近，提示高使用率中心间死亡率差异趋于稳定。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究通过全国性数据库和机构层面分析，减轻了因患者个体严重程度偏倚导致的混杂影响。结果显示，ICP监测使用率较高的中心死亡率更低，支持现行指南（儿童证据等级III）推荐的选择性ICP监测。然而，研究不能建立因果关系，且主要结局仅限于住院死亡率，未反映长期神经功能结局。监测组患者出院时更少回家、更多接受胃造口管和气管切开，提示功能康复需求更高，但缺乏后续随访数据。局限性包括：回顾性观察设计无法排除残余混杂；TQIP数据库编码变异可能影响结果；排除停止维持生命治疗患者可能遗漏部分相关死亡；未测量中心特异性因素。结论翻译：在研究人员对严重TBI儿科患者ICP监测实践率的全国性评估中，有创ICP监测与死亡率降低相关。该研究发表在《Journal of Pediatric Surgery》。
