《JSES International》：Assessing the Properties of an Encounter-Based “Process of Recovery” Measure of Patient Benefit Following Rotator Cuff Repair
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背景
肩袖修复术（RCR）是一种常见的骨科手术，患者获益通常采用美国肩肘外科医师（ASES）评分进行评估。然而，由于ASES评分在不同患者群体或医疗环境中的收集不一致，其可能不适用于广泛的政策评估。本研究旨在评估患者在标准随访护理后（此处为RCR术后181
背景
肩袖修复术（RCR）是一种常见的骨科手术，患者获益通常采用美国肩肘外科医师（ASES）评分进行评估。然而，由于ASES评分在不同患者群体或医疗环境中的收集不一致，其可能不适用于广泛的政策评估。本研究旨在评估患者在标准随访护理后（此处为RCR术后181-365天）的康复期内肩部相关就诊次数是否可作为RCR术后12个月ASES评分的代理获益测量。
方法
研究人员纳入了2017年至2022年间接受初次RCR且术后12个月完成ASES调查的成年患者（18岁及以上）。在康复期内，统计具有肩部相关诊断的医疗就诊次数。采用线性回归，对比基于基线协变量的康复期肩部相关就诊次数与12个月ASES评分获益测量的结果模型，并估计这些测量之间的关联。
结果
在初始样本683名接受初次RCR并提供基线ASES评分的患者中，513名（75%）具有完整的12个月ASES评分。结果模型显示患者基线协变量与12个月ASES评分及康复期肩部相关就诊次数之间存在一致关系。此外，回归分析表明康复期肩部相关就诊次数与12个月ASES评分之间存在强关联（p<0.001）。康复期内每增加一次肩部相关就诊，12个月ASES评分降低4.7分（p<0.01）。康复期内有3次或以上肩部相关就诊的患者，其12个月ASES评分预测值低于已发表的肩袖最小临床重要差异（MCID）结果范围。
结论
康复期内额外的肩部相关就诊与临床重要的12个月ASES评分降低相关。基于就诊的测量不应替代患者报告结局测量（PROMs）用于临床导向的研究和个体临床决策，但在PROM数据不完整或不可用时，可作为人群水平骨科结局研究中有用的患者获益代理测量。
证据等级
基础科学研究；结局工具验证
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
骨科疾病是疼痛和残疾的常见原因，导致大量医疗资源消耗和成本。尽管许多骨科疾病可通过非手术方式管理，但患者也能从手术治疗中获益，而手术费用高昂。在美国，每年约进行700万例肌肉骨骼和骨科手术。然而，由于缺乏广泛可用的人群水平患者获益测量方法，高成本骨科治疗在成本导向的报销模式（如Medicare责任医疗组织（ACOs）以及Medicare Advantage计划中的预先授权）中面临降费风险。因此，政策制定者需要准确测量骨科治疗在人群层面的患者获益，以评估现有治疗率是否合理。
患者报告结局测量（PROMs）被认为是评估骨科患者获益的重要工具，但直接收集PROMs在真实实践中应用有限，因其耗时、繁琐且成本高昂。一项来自大型高容量关节置换中心的研究显示，收集完整术前和术后PROM评分每例患者成本为272美元，且患者应答率通常仅达50%，导致数据缺失和磨损偏倚。因此，迫切需要开发并验证可替代的、易于量化的人群水平患者获益测量方法，为政策评估提供证据。
本研究基于骨科就诊行为模型，提出一种基于就诊的“康复过程”患者获益测量方法。该测量利用康复期（常规随访后）的医疗利用数据，作为PROM数据不完整或不可用时的有效代理。此前针对肱骨近端骨折（PHF）的Medicare研究发现，早期手术与康复期就诊获益测量强相关，但未能验证该测量追踪患者获益的准确性。肩袖修复术（RCR）是常见骨科手术，具有明确的术后随访计划和广泛验证的PROMs（如ASES评分），因此是测试和验证该基于就诊测量的理想人群。本研究旨在评估RCR术后常规随访后肩部相关就诊次数是否与12个月ASES评分相关，并探索其作为人群水平代理测量的实用性。
**主要技术方法**
研究人员使用来自Prisma Health系统内Steadman Hawkins Clinic of the Carolina（SHCC）的患者数据，纳入2017年至2022年间接受初次RCR的成年患者。通过骨科患者数据存储库（OPDR）识别所有肩部相关医疗就诊（门诊、急诊、住院），并定义术后181-365天为康复期。采用线性回归模型分别分析12个月ASES评分和康复期肩部相关就诊次数与基线协变量（包括性别、年龄、婚姻状况、吸烟状况、保险类型、居住距离、手术编码及医生固定效应）的关系。通过似不相关回归（SUR）评估聚合效度，并直接回归12个月ASES评分与康复期就诊次数的线性和非线性关系，以MCID为标准判断临床意义。
**研究结果**
**患者特征与应答率**
初始样本683名患者中，513名（75%）完成12个月ASES评分。未应答者更倾向于单身、少数族裔、吸烟者、Medicaid受益人或自付费用者。
**康复期就诊与ASES评分分布**
完成12个月评分的患者平均ASES评分为85分（范围7-100），平均康复期肩部相关就诊次数为0.63次（范围0-6），其中66%的患者在康复期内无任何肩部相关就诊。
**基线协变量一致性检验**
针对两种获益测量（12个月ASES评分和康复期肩部相关就诊次数）的分离结果模型显示，所有基线协变量（除Medicaid保险状态外）均呈现一致关系，即正向影响12个月ASES评分的协变量同时负向影响康复期就诊次数，反之亦然。SUR检验进一步证实仅Medicaid保险状态在两种测量间存在不一致关系（p=0.02）。
**直接关联分析**
回归模型A显示，康复期内每增加一次肩部相关就诊，12个月ASES评分降低4.7分（p<0.001）。模型B和C未发现非线性关系，线性关系保持显著。根据估计，康复期有3次就诊的患者12个月ASES评分平均降低14.1分，对应于肩袖患者MCID范围（11-27分）的下限；4次就诊降低18.8分，对应MCID中段；5次就诊降低23.5分，对应MCID上限。
**讨论与结论**
**总结讨论**
本研究表明，康复期肩部相关就诊次数与12个月ASES评分在基线协变量关系上总体一致，提示这两种替代测量描述了相似的结果概念。仅Medicaid资格的影响不一致，可能因保险覆盖范围差异导致医疗利用行为不同，从而在使用基于就诊测量时产生误导性推断。因此，该方法最适合用于同一保险覆盖的人群。研究进一步证实，康复期就诊次数增加与12个月ASES评分降低强相关，且具有临床意义（达到MCID范围）。研究局限性包括：样本仅来自单一医疗系统内的单一疾病和手术，未涵盖未应答者（但附录显示未应答者的康复期就诊分布与应答者相似），以及仅能计及本医疗系统内的就诊（可能低估实际就诊次数）。尽管如此，基于就诊的测量与ASES评分间的强关联仍具有信息价值，尤其适用于拥有完整索赔数据库的环境。
**研究结论翻译**
这些结果支持将治疗后康复期内的肩部相关就诊次数作为骨科人群水平分析中患者获益的补充标记，尤其当PROM数据不完整或不可用时。未来使用骨科基于就诊患者获益测量的研究，可能需要针对不同疾病和治疗定义康复期，以反映各骨科疾病的独特康复轨迹。因此，在广泛用于比较有效性或政策评估之前，需要在不同机构、手术和患者群体中进行进一步验证。
