《The Lancet Public Health》：Methadone treatment and associated health and social outcomes after a national manufacturing closure in Mexico: a longitudinal observational cohort study in Tijuana
编辑推荐：
背景 阿片类药物使用障碍（Opioid Use Disorder, OUD）药物（Medications for Opioid Use Disorder, MOUD）是预防OUD患者药物过量及血源性感染的关键，同时也能改善其心理社会福祉。2023年2月至8月，
背景 阿片类药物使用障碍（Opioid Use Disorder, OUD）药物（Medications for Opioid Use Disorder, MOUD）是预防OUD患者药物过量及血源性感染的关键，同时也能改善其心理社会福祉。2023年2月至8月，根据政府指令，墨西哥主要的美沙酮生产设施Psicofarma持续关闭，中断了其全国供应。研究人员旨在探讨关闭期间及之后的时间段与美沙酮治疗、药物使用、心理健康及社会危害之间关联的普遍性。方法 研究人员在蒂华纳对200名MOUD诊所患者进行了这些关联的检验，使用广义估计方程（Generalized Estimating Equations, GEE）进行对数二项回归，覆盖关闭期间及之后的三个六个月的应答期（第1期，关闭期间及之后：2023年7月–2024年1月；第2期，关闭后，可用性有限：2024年2月–2024年7月；第3期，关闭后，可用性恢复但开放诊所减少：2024年8月–2024年12月）。研究人员运行了三组GEE模型，以检验美沙酮治疗对应答期与有害结局之间关联的潜在中介效应。发现 时间与美沙酮治疗相关（即从第1期的36%显著下降至第2期和第3期的13%和26%），并与药物使用（阿片类、甲基苯丙胺、苯二氮卓类、注射使用）及心理健康（焦虑症状）结局相关。解释 美沙酮治疗通常抑制了Psicofarma关闭期间及之后的时间段与药物使用/心理健康结局之间关联的强度，这符合部分中介作用，但由于数据限制，无法建立正式的因果中介关系。尽管研究期间可能发生了其他未测量的变化，但这些发现表明美沙酮短缺可能对患者造成了长期的不良影响，并凸显了在墨西哥确保持续提供MOUD的政策必要性，包括批准丁丙诺啡用于OUD治疗。资助 本研究由美国国家药物滥用研究所（R01DA049644, K01DA062723, T32DA023356, R33DA061260）和圣地亚哥艾滋病研究中心（NIH支持项目P30 AI036214）资助。
论文解读文章
**研究背景与问题**
墨西哥作为拉丁美洲国家，美沙酮是唯一广泛可用的阿片类药物使用障碍（Opioid Use Disorder, OUD）循证激动剂治疗药物，但丁丙诺啡尚未被归类为OUD药物（Medications for Opioid Use Disorder, MOUD）。该国MOUD覆盖率处于世界卫生组织（World Health Organization, WHO）最低类别，诊所数量有限且供应不稳定。2023年2月，因政府命令，墨西哥主要美沙酮生产设施Psicofarma关闭，导致全国性美沙酮短缺。此前已有定性研究揭示蒂华纳前美沙酮患者在此次关闭中面临多领域负面影响。然而，缺乏定量证据评估这种持续供应中断对患者药物使用、心理健康及社会结局的长期影响。因此，研究人员开展这项纵向观察性队列研究，旨在探讨Psicofarma关闭期间及之后的时间段与MOUD患者健康和社会结局的关联，并检验美沙酮治疗是否作为中介变量。该论文发表于《The Lancet Public Health》。
**研究结论与意义**
研究发现，关闭期间及之后的时间段与美沙酮治疗参与率显著下降相关（从第1期的36%降至第2期的13%和第3期的26%），同时与阿片类、甲基苯丙胺、苯二氮卓类使用、注射药物使用及焦虑症状的普遍率增加相关。美沙酮治疗部分中介了这些关联，但无法确立因果中介。结论表明，美沙酮短缺可能对患者造成长期不良影响，需在墨西哥制定政策确保持续供应MOUD，包括批准丁丙诺啡治疗OUD。
**主要技术方法**
研究人员在蒂华纳从四个诊所（其中三个私人运营）招募了200名在Psicofarma关闭前六个月内接受美沙酮治疗的患者，进行两次访问（2023年7月–2024年4月及2024年5月–12月）。使用结构化问卷收集过去六个月的药物使用、心理健康（CESD-10≥10定义抑郁，GAD-7≥10定义中度至重度焦虑）和社会危害（失业、不稳定住房、被捕）数据。将观测按时间分为三个调查期（第1期：2023年7月–2024年2月；第2期：2024年2月–2024年7月；第3期：2024年7月–2024年12月），采用对数二项回归通过广义估计方程（Generalized Estimating Equations, GEE）分析关联，并构建三组模型检验美沙酮治疗的中介效应，控制性别、教育年限及首次海洛因使用年限。
**研究结果**
- 社会人口学与结局变量的关联：基线时，美沙酮治疗组年龄较大、教育年限较少；每周使用阿片类药物组男性占比更高；稳定就业组男性占比更高。
- 结局普遍率：美沙酮治疗从第1期36%降至第2期13%，再升至第3期26%；阿片类药物使用从38%升至69%再降至47%；苯二氮卓类使用从25%降至11%；甲基苯丙胺使用从82%降至60%；注射药物使用从37%升至72%再降至48%；焦虑症状从25%升至37%再降至20%；稳定就业维持在27%–28%。
- 中介效应评估：
- 调查期与美沙酮治疗：第2期（aPR=0.35, 95%CI: 0.21–0.59）和第3期（aPR=0.73, 95%CI: 0.50–1.04）显著低于第1期。
- 非法阿片类药物使用：美沙酮治疗显著降低使用（aPR=0.22, 95%CI: 0.13–0.35）；控制治疗前，第2期风险显著高于第1期（aPR=1.81, 95%CI: 1.44–2.27）；控制后仍显著（aPR=1.62, 95%CI: 1.32–1.98），提示部分中介。
- 苯二氮卓类使用：美沙酮治疗与更高使用相关（aPR=2.34, 95%CI: 1.57–3.49）；第3期显著低于第1期（aPR=0.49, 95%CI: 0.28–0.84），控制后依旧。
- 甲基苯丙胺使用：美沙酮治疗降低使用（aPR=0.58, 95%CI: 0.47–0.70）；第3期显著低于第1期（aPR=0.74, 95%CI: 0.62–0.87），控制后仍显著。
- 注射药物使用：美沙酮治疗降低使用（aPR=0.21, 95%CI: 0.13–0.33）；第2期显著高于第1期（aPR=1.87, 95%CI: 1.50–2.33），控制后仍显著（aPR=1.65, 95%CI: 1.35–2.00），部分中介。
- 焦虑症状：美沙酮治疗降低症状（aPR=0.23, 95%CI: 0.12–0.46）；第2期显著高于第1期（aPR=1.50, 95%CI: 1.05–2.14），控制后不再显著，提示完全中介。
- 稳定就业：美沙酮治疗和调查期均无显著关联。
**讨论与结论**
讨论部分指出，尽管研究存在数据收集时间滞后、缺乏关闭前基线、样本量小等局限性，但结果与先前定性研究一致，显示美沙酮短缺与患者药物使用、心理健康恶化相关。美沙酮治疗部分中介了调查期与多数结局的关联，但完全中介了焦虑症状，表明其他环境因素（如毒品市场变化）也可能起作用。研究强调，墨西哥政府应建立补充供应线、进口美沙酮、放宽丁丙诺啡监管，并制定国家应急计划储备美沙酮和丁丙诺啡。同时，应提高纳洛酮可及性以防止过量。研究结论部分翻译如下：美沙酮治疗通常抑制了Psicofarma关闭期间及之后的时间段与药物使用/心理健康结局之间关联的强度，这符合部分中介作用，但由于数据限制，无法建立正式的因果中介关系。尽管研究期间可能发生了其他未测量的变化，但这些发现表明美沙酮短缺可能对患者造成了长期的不良影响，并凸显了在墨西哥确保持续提供MOUD的政策必要性，包括批准丁丙诺啡用于OUD治疗。
