《Dermatologic Therapy》：Genital Psoriasis: An Updated Review of Diagnosis and Management for Healthcare Providers
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银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，可累及所有身体区域，包括生殖器区域。生殖器银屑病在银屑病患者中一生中某一时刻发生率高达三分之二，但常被忽视。生殖器银屑病与性健康和生活质量的严重损害相关。尽管生殖器银屑病普遍存在，但患者与医疗保健提供者之间往往缺乏沟通，导致生殖器
银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，可累及所有身体区域，包括生殖器区域。生殖器银屑病在银屑病患者中一生中某一时刻发生率高达三分之二，但常被忽视。生殖器银屑病与性健康和生活质量的严重损害相关。尽管生殖器银屑病普遍存在，但患者与医疗保健提供者之间往往缺乏沟通，导致生殖器银屑病的漏诊和低报，以及缺乏治疗或不恰当的自我治疗。评估治疗疗效和安全性的干预性临床试验数量有限。目前初始治疗推荐包括局部皮质类固醇、维生素D类似物、磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制剂和局部钙调神经磷酸酶抑制剂。系统和生物疗法保留用于无反应和/或广泛性疾病。此外，生殖器皮肤易受当前局部药物吸收增加和不良反应的影响，使生殖器银屑病的治疗具有挑战性。生殖器银屑病患者可能就诊于在诊断和管理方面具有不同专业知识的临床医生。为了改善生殖器银屑病患者的治疗，研究人员发现非皮肤科医疗保健提供者与皮肤科医生之间分享专业知识和合作的需求尚未得到满足。
**1. 引言**
斑块状银屑病是一种慢性炎症性疾病，可累及身体不同区域的皮肤，包括生殖器区域。基于有限研究的数据，33%–63%的银屑病患者在病程中某一时刻出现生殖器受累。然而，仅生殖器皮肤出现银屑病表现似乎不常见，仅占银屑病患者的2%–5%。由于患者因尴尬而很少与医疗保健提供者（HCPs）常规讨论生殖器受累，以及体格检查时经常排除生殖器区域评估、生殖器区域定义不一致、对临床特征缺乏认识及误诊，导致真实患病率可能被低估。生殖器银屑病患者可能就诊于多种HCPs和临床医生，包括皮肤科医生、泌尿生殖医学医生、妇科医生、泌尿科医生、全科医生、初级保健医生和执业护士。本综述总结了近期发表的关于生殖器银屑病的研究，重点关注其对生活质量（QoL）、诊断和可用治疗的影响，以加强非皮肤科HCPs与皮肤科医生之间的合作，改善生殖器银屑病患者的治疗。
**2. 临床表现与诊断**
银屑病皮损的特征为红斑（红）、硬结（厚度）和鳞屑。生殖器银屑病在病理生理学和组织学上与其他部位斑块状银屑病相同，但形态学上存在差异。女性外阴上皮包括外侧角化上皮和内侧黏膜，男性生殖器区域有不同模式的角化上皮。阴茎和外阴银屑病皮损通常表现为对称、亮红色薄斑块，边界清晰。但由于独特的微环境、湿度和摩擦，生殖器银屑病有时缺乏典型鳞屑，可能出现浸渍。红斑通常比鳞屑和硬结更严重。剧烈瘙痒可能导致搔抓继发苔藓样变、糜烂、裂隙和/或溃疡。这种表现可能被患者和临床医生误认为性传播疾病、脂溢性皮炎、接触性皮炎、念珠菌病、鳞状细胞癌、皮肤癣菌病、硬化性苔藓或扁平苔藓。深肤色患者因色素沉着差异和炎症后色素减退或沉着，表现可能有所不同。患者生殖器症状在文献中描述较少，但通常剧烈。生殖器银屑病患者报告瘙痒强度显著高于其他生殖器症状，包括烧灼感和疼痛。继发性裂隙和糜烂也可能引起疼痛。银屑病是一种系统性炎症性疾病，与免疫、心理和心血管合并症相关。生殖器银屑病与银屑病关节炎显著相关。此外，不同风险因素与生殖器银屑病发展相关，包括男性、指（趾）甲/面部/头皮银屑病、银屑病病程延长和严重程度增加。银屑病发病年龄较轻是另一个相关因素，但发病年龄>60岁也被报告为风险因素。生殖器银屑病患者面部、指（趾）甲和/或头皮银屑病发生率更高。
**3. 对生活质量的影响**
生殖器银屑病对患者的生活质量（QoL）以及体力活动、日常生活、工作、学业和个人关系产生负面影响。总体而言，当前有生殖器受累的银屑病患者的QoL和性健康显著差于无生殖器皮损的患者。同样，独立于整体疾病严重程度，生殖器疾病严重程度增加的患者QoL损害更显著。在“特殊部位”（包括面部、指（趾）甲、头皮、手掌/足底和生殖器）银屑病患者中，生殖器银屑病患者的QoL损害最高。与可见区域（如面部和手部）受累相比，生殖器症状常导致显著更高的污名化和更低的自尊。误解、害怕被拒绝和孤立感可能阻碍社交活动和人际关系。
**3.1. 性与心理健康**
世界卫生组织定义性健康不仅为无疾病或功能障碍，还包括身体、情感、心理和社会福祉的状态。慢性皮肤病（包括银屑病）对性健康和个人关系有强烈影响。评估生殖器银屑病对性健康影响的研究有限。即使在相对轻度的银屑病患者中，生殖器受累也与性QoL显著受损相关。生殖器受累对性健康产生不利影响，包括性频率、对性关系的恐惧以及性交后生殖器银屑病症状加重。与无生殖器受累的患者相比，生殖器银屑病患者中报告疼痛、避免性活动和对性生活不满意的比例更高。在一项女性患者研究中，有生殖器皮损的患者性健康受损。另一项研究中，虽然有无生殖器皮损的患者在性功能方面无差异，但生殖器区域有银屑病皮损的女性表现出高水平的性困扰，表现为感知吸引力降低。由于时间限制、缺乏意识或对讨论性健康的尴尬，生殖器银屑病患者的QoL和性健康恶化很少在诊所讨论。大多数银屑病患者报告未被其主治HCPs询问过性健康。性困扰与抑郁、焦虑和自杀意念相关。此外，银屑病可影响身体形象，导致低自尊和信心丧失，进一步影响性健康。关注性QoL的专业治疗在6周内显著改善了生殖器银屑病患者的整体QoL。此外，讨论疾病和治疗计划的时间与QoL改善直接相关。因此，在提供医疗治疗的同时，及时处理生殖器银屑病对性健康和整体QoL的影响至关重要。
**3.2. 生殖器银屑病特异性临床医生评定结局指标**
大多数整体银屑病结局测量不考虑皮损位置或对QoL的影响。银屑病面积和严重程度指数（Psoriasis Area and Severity Index, PASI）及其他整体皮肤评估不适用于测量体表面积受累最小的特殊部位疾病。此外，生殖器银屑病的临床表现与其他部位不同。已验证的临床医生评定的生殖器银屑病严重程度结局指标包括静态生殖器医师全球评估（static Physician’s Global Assessment of Genitalia, sPGA-G）和改良生殖器银屑病面积和严重程度指数（modified Genital Psoriasis Area and Severity Index, mGPASI）。sPGA-G是基于红斑、硬结和鳞屑评估斑块严重程度的静态医师全球评估（static Physician’s Global Assessment, sPGA）的改良版。sPGA-G在给定时间点评估严重程度，评分基于红斑、斑块隆起和鳞屑的组合，但评估中不一定所有三个特征均存在；红斑是影响评分的主要特征。mGPASI改编自标准PASI，评估生殖器皮损的红斑、硬结和鳞屑或糜烂程度。
**3.3. 生殖器银屑病特异性患者报告结局指标**
此外，还有几个已验证的患者报告结局（patient-reported outcome, PRO）测量，用于评估生殖器银屑病对QoL和性健康的严重程度和影响，包括皮肤病生活质量指数、关系与性量表、流行病学研究中心抑郁量表、医院焦虑抑郁量表、女性性功能指数、女性性困扰量表、国际勃起功能指数、男性性生活质量问卷和皮肤病亲密量表。其他生殖器银屑病特异性PROs也已开发并验证，包括生殖器银屑病症状量表（Genital Psoriasis Symptoms Scale, GPSS），评估过去24小时生殖器区域银屑病症状（瘙痒、烧灼感、疼痛、红肿、不适、脱屑、刺痛和皲裂）；生殖器银屑病性频率问卷（Genital Psoriasis Sexual Frequency Questionnaire, GenPs-SFQ），评估生殖器银屑病症状对性频率的影响；以及生殖器银屑病性影响量表（Genital Psoriasis Sexual Impact Scale, GPSIS），由两个分量表组成：性活动避免和性活动对生殖器银屑病症状的影响。生殖器银屑病患者的综合评估（Comprehensive Assessment of the Psoriasis Patient, CAPP）结合了临床医生评定的严重程度（基于红斑、厚度和鳞屑以及受累区域严重程度）和患者报告的严重程度（基于生殖器银屑病对疼痛、瘙痒、工作能力、亲密关系或身体健康的影响）。
**4. 治疗**
关于生殖器银屑病可用治疗疗效和安全性的出版物相对较少。此外，生殖器皮肤薄且高度敏感，局部药物经皮渗透增加，使治疗具有挑战性。传统一线治疗为局部皮质类固醇。弱效皮质类固醇常不足，而高强效皮质类固醇在生殖器区域可能导致皮肤萎缩和条纹形成。既往研究显示局部皮质类固醇对间擦性银屑病的疗效。局部钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司和吡美莫司）已被用于治疗生殖器银屑病，因其不引起萎缩或条纹，但属于超说明书使用，可能引起烧灼感和刺激。维生素D和焦油类治疗是其他推荐疗法，但报告有皮肤刺激等不良反应，使用受限。较新的局部银屑病药物，包括磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）、芳烃受体调节剂（如本维莫德）和局部Janus激酶抑制剂（如芦可替尼），具有潜力但尚未在生殖器银屑病中专门研究。近期研究显示系统和生物疗法（包括白细胞介素（Interleukin, IL）-17和IL-23抑制剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂和口服磷酸二酯酶-4抑制剂）在生殖器银屑病中的使用和疗效。依奇珠单抗（靶向IL-17A的单克隆抗体）是唯一经美国食品药品监督管理局批准用于中重度斑块状银屑病且已在临床试验中测试生殖器银屑病疗效和安全性的生物制剂，并已纳入标签。在首个随机、双盲、安慰剂对照、3期临床试验（IXORA-Q）中，依奇珠单抗在生殖器银屑病患者中显示出疗效和安全性，这些患者体表面积（body surface area, BSA）受累至少为1%（而大多数生物制剂研究要求BSA≥10%）。依奇珠单抗提供快速清除，第1周即有显著改善，持续至52周。此外，接受依奇珠单抗的患者报告生殖器银屑病症状和性活动显著改善。口服磷酸二酯酶-4抑制剂阿普斯特在随机、安慰剂对照、3期临床试验（DISCREET）中显示改善生殖器症状和QoL，患者按BSA受累分层（<10%或≥10%）。与安慰剂相比，阿普斯特在第4周即显示治疗差异，第16周sPGA-G反应显著。这些疗效数据现已被纳入美国阿普斯特产品标签。除临床试验外，还有有限数量的真实世界证据或观察性研究。在一项大型国际非干预性前瞻性研究（PSoHO）中，生殖器银屑病患者在第12周使用抗IL-17A生物制剂（包括依奇珠单抗和司库奇尤单抗）的清除几率高于其他生物治疗。在一项开放标签随机对照研究中，IL-17抑制剂依奇珠单抗和司库奇尤单抗治疗中重度银屑病伴生殖器受累的患者，分别从第2周和第4周起显示快速且显著的生殖器银屑病症状和性活动改善。真实世界观察性研究显示，IL-17抑制剂治疗中，生殖器区域受累面积较小与总皮肤清除相关。一项52周意大利非随机观察性研究显示，经古塞奇尤单抗治疗12周后，76.5%的生殖器银屑病患者达到sPGA-G 0/1（清除/几乎清除）。一项前瞻性队列研究比较了真实临床环境中依奇珠单抗和瑞莎珠单抗在生殖器银屑病患者中的疗效和安全性，显示各种银屑病严重程度评分改善相似。但需谨慎解读这些真实世界及观察性研究结果，因为可能存在未控制的偏倚。表2总结了评估生殖器银屑病生物治疗的已完成双盲临床试验和观察性研究。
**5. 临床指南与评估管理建议**
目前没有专门针对生殖器银屑病的临床指南。但该病已在银屑病指南中被讨论，如加拿大皮肤病协会、国家健康与临床优化研究所、英国皮肤科医师协会（BAD）、国际银屑病理事会、美国皮肤病学会（AAD）与国家银屑病基金会（NPF）联合指南以及国际抗性传播感染联盟（IUSTI）的指南。国际银屑病理事会根据疾病是否可局部治疗或需全身治疗对银屑病严重程度进行分类。全身治疗候选者包括满足以下至少一项的患者：BSA受累>10%；疾病累及特殊区域（即使皮肤受累有限，如面部、手掌、足底、生殖器、头皮或指（趾）甲）；或局部治疗失败。IUSTI的欧洲指南讨论了外阴银屑病及其他外阴疾病的症状、诊断和管理。指南指出皮肤病和性传播感染（STIs）可能共存，因此应根据患者症状和风险因素考虑对所有患者进行STIs筛查。此外，应适当评估所有患者的性健康。管理建议包括对局限性外阴银屑病使用局部治疗方案，对伴有生殖器受累的广泛性银屑病或局部治疗无效的生殖器银屑病使用全身治疗。BAD 2020年指南更新提供了生物治疗的使用建议，指出使用生物治疗的标准之一是局部严重银屑病伴有显著功能损害和/或高度困扰（如累及高影响特殊身体区域，包括生殖器）。NPF共识根据治疗计划将患者分类为局部治疗或全身治疗和/或光疗的候选者。AAD-NPF联合指南定义银屑病严重程度，指出无论总BSA受累如何，当银屑病具有严重情绪后果或发生在特定部位（包括生殖器区域）时，可视为严重疾病。
**6. 患者-临床医生沟通差距**
尽管对QoL和性健康有显著影响，生殖器银屑病经常被忽视，总体咨询率低。生殖器皮损和症状不被患者讨论，也不被HCPs常规询问或检查。大多数银屑病患者从未被询问过性健康。在一项生殖器银屑病患者调查中，近一半受访者未与医生讨论生殖器皮损的存在，仅25%认为医生对生殖器区域的银屑病给予了足够关注。由于对生殖器检查的恐惧或尴尬，患者常不与HCPs讨论症状。近期一项调查中，患者更倾向于电话访谈而非面对面访谈。许多患者未接受过生殖器银屑病治疗，一项研究中超过三分之二的患者报告从未接受过任何生殖器皮损治疗。因此，患者不仅面临不恰当自我治疗的风险，还因局部药物对敏感生殖器区域的高渗透性而面临不良事件风险。因此，HCPs采用以患者为中心的主动方法优化治疗至关重要。
**7. 给HCPs的总结与关键要点**
生殖器银屑病通常是一种被忽视的银屑病表现，已发表研究数量有限。尽管患者报告对QoL有显著影响，但咨询请求和报告率低，导致潜在治疗不足或不恰当自我治疗及不必要的疾病负担。关键要点包括：多种HCPs在评估症状、提供恰当诊断和治疗方面发挥重要作用，患者可能就诊于非皮肤科医生，因此多学科医疗方法至关重要，包括泌尿生殖医学医生、妇科医生、泌尿科医生、性医学专家、全科医生、初级保健医生、执业护士、护士和医师助理与皮肤科医生合作，通过转诊和专科医生访问进行整体管理。这些HCPs应精通生殖器区域银屑病的识别、评估和治疗，以便治疗和/或转诊。银屑病的鉴别诊断包括皮炎（刺激性、接触过敏性和脂溢性皮炎）、股癣、念珠菌病、扁平苔藓等。BSA<10%但伴有生殖器受累的患者可能是全身治疗的合适候选者。皮肤科医生及其工作人员应常规询问患者生殖器区域问题，尤其是有银屑病的患者。常规皮肤检查包括生殖器区域将有所帮助。患者及其伴侣常担心生殖器皮损具有传染性或为性传播感染。除处方药物外，HCPs可通过提供患者教育（关于症状管理）和心理社会支持信息（如支持团体）来进一步支持患者，以减轻疾病负担。应常规评估并讨论银屑病患者的性健康。基于临床证据和患者偏好的知情共享决策对于优化患者治疗至关重要。
