早产儿保护因素与正常智商之外的执行功能：比预期更多的执行障碍

《Journal of Neuropsychology》：Beyond protective factors and normal IQ in preterm children: More executive disorders than expected

　　

执行功能（EF）在早产儿中易受损。由于方法学问题，不一致的研究结果留下了一些未解之谜。本研究实施了一项理论指导下的、整合性的EF评估，针对早产儿。研究人员还检查了围产期和社会人口学特征对EF障碍（EF disorder）的影响。一项准实验样本包括56名7-9岁早产儿（孕周28-34周），接受了多维度EF评估，结合了基于表现（儿童执行功能量表—CEF-B）和日常生活测量（执行功能行为评定量表—BRIEF，家长和教师版本）。EF障碍被定义为在CEF-B障碍指数（Impairment index）和BRIEF全局执行综合指数（Global Executive Composite index，GEC，家长或教师）中均存在一致损害，相对于法国常模（得分≥90^th百分位）。尽管平均智商（IQ）高于平均水平（107±12.5），但30.4%的早产儿存在EF障碍。CEF-B显示EF困难的高患病率（19.6%至51.8%，取决于成分：抑制、工作记忆、灵活性或计划）。在日常生活中，家长（23.2%）和教师（16.4%）普遍报告困难。CEF-B和BRIEF得分显示低到中等相关性和较差到一般的吻合度。较高的父亲教育水平（OR: 6.73, p=.049）和双亲较高的教育水平（OR: 8.22, p=.033）对EF障碍具有保护作用。围产期变量（性别、孕周、出生体重）和家庭收入无显著影响。研究结果证实了早产儿EF困难的高风险。进一步的工作应识别高危儿童进行随访和支持，同时提高对EF的认识。

**论文解读：早产儿执行功能障碍的全面评估——超越保护因素与正常智商**

**研究背景与问题**

过去几十年，新生儿护理的显著进步稳定了全球早产（PT）发生率，但并未完全消除早产带来的神经发育风险。执行功能（EF）作为支持目标导向行为的高级认知技能，在早产儿中尤为脆弱，涉及抑制、工作记忆（WM）、认知灵活性等核心成分以及计划等高级过程。既往研究存在方法学不一致问题：多数样本仅包含极早产儿或伴有严重围产期并发症，缺乏对低水平认知过程（如语言、视空间技能）的控制，且常依赖单一任务导致构念效度受限。此外，基于表现的任务与日常行为问卷（如BRIEF）之间的相关性弱，难以建立统一的EF轮廓。因此，本研究旨在通过理论指导的整合性评估，在相对低风险的早产儿样本中（来自LACTACOL队列，孕周28-34周，无神经发育障碍诊断，社会经济背景优越），精确估计EF障碍患病率，并探讨围产期和社会人口学因素的影响。论文发表在《Journal of Neuropsychology》。

**主要技术方法**

本研究样本来自LACTACOL队列（NCT01493063），纳入56名7-9岁早产儿（33男，23女），平均孕周31周，平均出生体重1555g，家长教育水平显著高于全国平均。主要技术方法包括：（1）基于表现的评估：使用儿童执行功能量表（CEF-B），涵盖12项任务，覆盖抑制、WM、灵活性、计划四个成分，每成分两项任务，包含低水平过程控制（如对比评分），常模按年龄、性别和家长教育水平标准化。（2）日常行为评估：采用执行功能行为评定量表（BRIEF）家长版和教师版，86项条目，T分数≥65（≥90^th百分位）定义为临床显著。（3）EF障碍定义：采用保守多方法标准，即CEF-B至少一个成分障碍指数≥90^th百分位且BRIEF全局执行综合指数（GEC，家长或教师）≥90^th百分位。

**研究结果**

**样本描述**：纳入的56名早产儿平均全量表智商（FSIQ）107.2±12.5，显著高于常模（z=3.501, p<.001）。家长教育水平显著高于全国平均，60.9%家长报告收入“充足”或“舒适”。

**基于表现的执行功能（CEF-B）**：CEF-B结果显示，早产儿在所有EF成分的障碍指数上均显著高于常模，效应量从小（抑制，d=-0.42）到极大（灵活性，d=-1.60；计划，d=-1.25）。各成分困难率：抑制19.6%，WM 21.4%，灵活性51.8%，计划38.2%。80.4%的早产儿至少一个成分受损，多数为1-2个成分。具体任务分析发现，抑制困难主要出现在Stroop任务（干扰控制），而非Tapping任务（反应抑制）；WM困难在双任务条件下显著，而视空间更新任务无差异；灵活性和计划在所有任务中均表现为困难，其中Frog测试和Rey图形计划指数效应量最大。

**日常生活中的执行功能（BRIEF）**：家长版BRIEF中，行为调节指数（BRI）和抑制、情绪控制临床量表得分显著高于常模，23.2%的早产儿GEC达到临床范围（≥90^th百分位）。教师版BRIEF中，所有三个指数（GEC、BRI、元认知指数MI）及五个临床量表（抑制、情绪控制、WM、组织材料、监控）得分显著升高，但GEC临床比例（16.4%）未达统计显著。家长与教师报告之间呈现中等到强相关（r=0.32-0.69），一致性中等至显著（κ=0.30-0.74）。

**CEF-B与BRIEF的相关性与一致性**：CEF-B抑制成分与家长/教师BRIEF多个临床量表呈低到中等正相关（r=0.28-0.41），CEF-B计划与家长版GEC和计划量表相关（r=0.33-0.37），CEF-B WM与教师版抑制量表相关（r=0.30）。但整体一致性差到一般（κ从-0.05到0.29），且96.6%的不一致案例表现为CEF-B识别出缺陷而BRIEF未捕获。

**EF障碍患病率**：综合CEF-B障碍指数和BRIEF GEC，30.4%的早产儿（17/56）符合EF障碍标准。在非EF障碍儿童中，25.6%无任何困难，但71.8%仅CEF-B显示缺陷。

**围产期与社会人口学影响**：围产期变量（性别、孕周、出生体重）均与EF障碍无显著关联。父亲教育水平（OR=6.73, p=.049）和双亲教育水平（OR=8.22, p=.033）是保护因素，母亲教育单独和家庭收入无显著影响。

**讨论与结论**

**讨论**：本研究在低风险早产儿样本中（无神经发育障碍、社会经济优势、平均IQ高于常模）仍发现高EF障碍率（30.4%），表明早产本身对EF发展具有独立影响。CEF-B揭示的困难率是常模的2-5倍，尤其灵活性和计划严重受损，提示这些高级成分是早产儿的突出弱点。任务特异性结果（如抑制仅在Stroop任务中受损）强调需评估不同EF侧面。BRIEF结果显示家长更关注行为调节，教师更关注元认知问题，反映环境差异。CEF-B与BRIEF之间的低一致性支持两种评估方法的互补性：基于表现的任务可能检测到尚未在日常生活表现出的细微认知缺陷。围产期变量无显著影响，可能与样本低风险特征和统计效力有限有关；父亲教育水平及双亲教育水平作为保护因素，可能通过提供认知刺激资源促进EF发展。研究突破在于通过准实验设计分离了早产的特异性效应，并挑战了以IQ作为认知能力标杆的常规做法。

**结论**：本研究强调了早产儿EF缺陷的高患病率，即使那些在标准IQ测量中无认知损害的儿童也是如此。通过将CEF-B与现实生活行为指标相结合，研究人员能够捕捉到可能被常规评估遗漏的特定和细微的EF困难。这些发现强调了早产儿在执行功能领域的早期脆弱性，尽管存在保护因素和典型的智力发育。鉴于早期EF缺陷与长期适应性挑战之间的既定联系，研究结果指出需要更多工作来识别那些EF困难风险最大的儿童，以便他们能够得到随访和支持。对于家长、临床医生和教育工作者来说，重要的是要意识到EF是早产儿特别值得关注的领域。早期识别和针对性干预可能对于减轻后期困难至关重要，特别是随着发展过程中自主性需求的增加。