综述：文化影响下护理学生患者安全错误反应的质性研究

《Nurse Education Today》：Cultural influences on patient safety error responses among nursing students: A qualitative study

　　

摘要：背景 患者安全是护理教育与职业身份形成的基本组成部分。尽管安全文化已在文献中被广泛讨论，但关于国际护理学生如何在文化多元的临床学习环境中理解并应对患者安全问题的研究仍然有限。理解这些视角对于制定具有文化响应性的患者安全教育至关重要。目的 本研究探讨文化背景如何塑造本科护理学生对患者安全的道德框架、错误归因模式以及对临床实践中安全违规行为的反应。方法 采用受现象学原则启发的描述性质性研究设计。研究对象为土耳其_Türkiye一所四年制护理项目中的25名国际本科护理学生，涵盖中东、非洲和欧洲背景。通过半结构式访谈收集资料，并采用Colaizzi描述性现象学分析法进行分析。研究可信度通过成员核对、同行讨论及反思性记录等策略，结合可信性、可迁移性、依赖性与可证实性加以保障。结果 各文化群体参与者均表现出共同的伦理承诺，即防止伤害，并将患者安全视为道德与专业双重义务。然而，在错误归因及干预行为方面存在差异。欧洲参与者更常强调系统层面的促成因素，而中东和非洲参与者则更倾向于首先强调个人责任与警觉性。与等级和权威相关的文化意义影响其发声意愿；对正式上报的矛盾态度则反映了关系和谐与组织透明之间的张力。参与者还指出理论与实践之间存在鸿沟、模拟训练暴露不足，以及对文化响应性患者安全教育的需求。结论 护理学生的患者安全行为不仅受课程内容影响，也受文化嵌入的道德与关系框架塑造。因此，患者安全教育应整合文化响应性教学、结构化发声实践，以及对公正文化（just culture）原则的明确讨论，以支持多元文化临床学习环境中的安全实践。

引言 患者安全教育已成为全球本科护理课程的核心组成部分。随着医疗体系日益强调透明度、错误上报和基于系统的安全改进，护理学生被期望尽早具备识别、披露和上报患者安全错误的能力。教育框架倡导，错误管理应超越个体归责，转向系统导向的学习路径，以促进责任意识和反思性实践。然而，患者安全能力的发展并非发生在文化真空中。学生对专业责任、权威和错误披露的理解受到社会文化规范影响，这些规范可能改变其在培训过程中对安全原则的内化方式。
此外，学生在错误责任归因上的差异也值得关注。在某些文化情境中，错误归因与个人道德义务和个体责任高度相关。从这一角度看，错误不仅被视为系统失误，也被视为个人道德问题。引入系统思维的安全教育时，理解这一差异尤为重要，因为学生可能会依据其潜在道德框架，对系统思维产生不同理解。
公正文化（just culture）为理解医疗教育中的错误管理提供了重要框架。在教育情境中，学生是否愿意披露错误，与其对公平性的感知、对惩罚的恐惧以及层级动态密切相关。当学生感知到较高的权威距离或惩罚性回应时，他们可能较不愿上报错误或质疑不安全实践。研究表明，患者安全文化和上报障碍的认知会显著影响护理学生的行为意向。因此，营造心理安全的学习氛围对于强化职业形成阶段的上报能力至关重要。
文化情境可能显著影响这些原则的解释方式。不同国家的实证研究表明，护理学生的安全态度和上报行为会随社会文化与教育情境而变化。在多元文化环境中，跨文化学习经历可能提升安全意识，但也可能显露沟通规范和权威认知上的差异。此外，行为意向模型也表明，态度、主观规范与感知行为控制会影响护理学生的用药安全行为。
全球化推动了更加多元化的护理课堂，来自不同文化背景的学生在共同课程框架下学习。近期整合性与范围性综述提示，患者安全教育必须具备情境敏感性与文化响应性，方能有效。尽管患者安全框架强调透明度与问责等普遍原则，但这些原则与学生文化规范的契合程度仍缺乏充分探索。既往研究主要聚焦于特定国家背景下的安全文化认知及其相关因素，而对比较性或文化多样的本科群体关注有限。
从教育学角度看，患者安全能力包括知识、技能与态度。研究表明，安全能力与自我效能、韧性及临床经验等因素相关。此外，人因教育（human factors education）已被视为强化本科医疗健康专业安全意识的重要组成部分。然而，文化影响可能同时作用于认知、情感与行为层面，进而塑造学生对错误严重性、责任归属及上报义务的理解。
考察护理学生患者安全认知中的文化差异，对于设计文化响应性安全教育至关重要。教育者不应假定学习者的安全态度具有同质性，而应认识到不同社会文化背景会影响学生对问责、权威和职业责任的解释。识别受文化影响的错误感知和干预模式，有助于在尊重文化多样性的同时，强化公正文化原则。
本研究以道德基础理论（Moral Foundations Theory, MFT）为理论框架。该理论认为，道德判断受伤害/关怀、公平、忠诚和尊重权威等直觉取向影响。在患者安全语境下，MFT有助于解释为何学生在责任框架、错误归因及层级情境回应上存在差异。尤其是权威/尊重维度，可能解释某些学生在涉及资深员工的患者安全问题时为何更犹豫于发声。对在高度重视尊重权威文化中社会化的学生而言，发声并非单纯的沟通行为，而可能被体验为对文化所认可的顺从与人际和谐规范的挑战。
本研究旨在探讨文化背景如何塑造本科护理学生对患者安全的道德框架、错误归因模式以及对患者安全违规的干预与上报行为。通过考察在共享教育环境中，不同文化背景学生如何理解并行动于安全问题，本研究希望为构建包容且心理安全的多元护理教育环境提供依据。
研究问题如下：1.不同文化背景的护理学生如何概念化患者安全？2.他们如何解释并归因临床实践中遇到的患者安全错误责任？3.文化因素如何影响学生干预或上报患者安全违规的决定？4.来自不同文化情境的学生如何看待课程中患者安全教育的充分性？5.学生提出哪些文化敏感的教育策略以强化患者安全能力？
研究设计 本研究采用受现象学原则启发的描述性质性设计，而非完全的现象学研究。采用现象学取向是为了贴近参与者的生活经验与意义理解；而更广义的描述性质性设计则允许在不试图建构该现象本质性现象学描述的前提下，探索文化情境中的患者安全认知。
研究对象 研究共纳入25名就读于Ege University护理学院的国际本科护理学生。参与者年龄介于21至25岁，女性14名、男性11名。三年级学生12名、四年级学生13名，具备较充分的临床接触经验。样本来自中东（n=9）、非洲（n=9）和欧洲（n=7）国家。
结果 研究结果显示，不同文化群体之间存在共同的伦理基础，即避免伤害；同时，在责任理解、错误归因与干预行为上又受到文化调节。欧洲参与者更倾向从系统层面理解错误；中东和非洲参与者则更多从个人责任、警觉性和道德义务出发解释安全事件。权威距离与等级秩序的文化意义影响其发声与质疑行为，而对正式报告的犹疑则体现了关系维系与组织透明之间的张力。参与者还指出，理论与临床实践存在脱节，模拟训练机会不足，并期待更具文化响应性的患者安全教育。
讨论 本研究探讨了来自中东、非洲和欧洲背景的护理学生如何在临床实践中理解与应对患者安全问题。研究发现，不同群体共享防止伤害的伦理承诺，但在责任、权威与干预的理解及实施方式上存在文化中介差异。由此可见，患者安全行为不仅由课程知识塑造，也深受文化嵌入的道德与关系框架影响。这一发现提示，教育干预不能仅关注安全知识传授，还需关注学生如何在文化语境中理解错误、责任与沟通。
结论 本研究表明，来自中东、非洲和欧洲背景的护理学生均对患者安全持有强烈的伦理承诺；但其对责任、错误归因及发声行为的解释与实践方式，受到关于权威、问责和沟通的文化规范影响。研究结果强调，患者安全不仅是一项技术性能力，也是一种受文化调节的专业实践。