《Clinical Cardiology》：Epidemiological Trends in Mortality From Acute Myocardial Infarction With Essential and Secondary Hypertension: CDC WONDER Database Analysis, 2000–2024
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背景：急性心肌梗死（AMI）合并原发性高血压（EH）和继发性高血压（SH）仍然是主要死亡原因。尽管总体死亡率下降，但按年龄组、性别、城市化程度、种族和地区亚组划分的死亡率趋势差异仍未充分探索。
方法：研究人员分析了CDC WONDER（2000–2024年）中
背景：急性心肌梗死（AMI）合并原发性高血压（EH）和继发性高血压（SH）仍然是主要死亡原因。尽管总体死亡率下降，但按年龄组、性别、城市化程度、种族和地区亚组划分的死亡率趋势差异仍未充分探索。
方法：研究人员分析了CDC WONDER（2000–2024年）中关于AMI（ICD-10 I21）作为主要死因以及EH（ICD-10 I10）和SH（ICD-10 I15.0, I15.9）作为促成因素的死亡率数据，研究对象为年龄≥25岁的个体。年龄调整死亡率（AAMR）以美国2000年人口为标准进行标准化。Joinpoint回归估计了年度百分比变化（APC）及其95%置信区间（CI）。
结果：AMI合并高血压导致842,646例死亡，AAMR从2000年的17.63下降到2024年的12.26。总体而言，AAMR在研究期间显著下降（平均年度百分比变化[AAPC]：?1.71%）。男性的平均AAMR（18.50）始终高于女性（11.82）。在2018–2021年间，南部地区（APC：11.17%；p=0.004）、非西班牙裔黑人个体（APC：9.45%；p=0.053）、大都市地区（APC：7.71%；p=0.038）以及65–74岁成年人（APC：7.15%；p=0.039）中观察到上升趋势。州级差异也存在。
结论：尽管总体死亡率下降，但在南部地区（2018–2021年）、大都市地区和65–74岁个体中观察到死亡率上升趋势，突显了新出现的模式，并强调了针对性干预的必要性。
1 引言
心血管疾病（CVD）是主要死亡原因之一，急性心肌梗死（AMI）是重要组成部分，每年在美国导致超过100万例死亡。高血压（hypertension）——分为原发性（essential）或继发性（secondary）——是AMI最重要的可改变危险因素之一，导致心肌劳损、血管损伤和缺血事件风险增加。在美国，约1.16亿（每2名成人中有1名）成年人受到高血压影响，带来巨大的健康和经济负担，但控制率仅约四分之一。原发性高血压（EH）占大多数病例，而继发性高血压（SH）虽较少见，但由于潜在的内分泌疾病，常与更严重的不良结局相关。两种形式的高血压均显著增加包括AMI在内的不良心脏事件风险。高血压与AMI的关联构成严重的健康问题。多项研究持续显示，高血压相关的死亡率显著增加，其中AMI是过度风险的主要驱动因素。研究报告，约50%–60%因急性冠脉综合征（ACS）住院的患者有高血压病史。患有高血压的AMI患者在事件发生后的数年内的死亡风险也高于正常血压患者。值得注意的是，有高血压病史的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，即使在调整其他危险因素后，其院内和30天死亡率也显著更高。尽管医学进步和公共卫生努力，高血压管理和AMI结局在不同人群亚组和地区（包括性别、种族和民族、地理区域）之间仍存在差异。本研究旨在评估2000年至2024年美国原发性与继发性高血压成人患者中AMI相关死亡的趋势，重点关注性别、种族和民族以及地区差异。
2 方法
2.1 研究设计与数据库
进行了一项横断面研究，以评估2000年至2024年美国合并原发性与继发性高血压作为合并症的AMI相关死亡率。死亡率数据来自美国疾病控制与预防中心的WONDER（Wide-Ranging Online Data for Epidemiologic Research）数据库，重点关注死于AMI的成年高血压患者（年龄>25岁）。分析特别使用了多死因公共使用记录数据库，以识别2000年至2024年间美国死亡证明中AMI列为根本死因、高血压列为促成死因的病例。由于CDC WONDER包含匿名化、公开可用的数据，因此无需机构审查委员会批准。本研究遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）横断面研究指南。使用ICD-10代码I10（EH）、I15（SH）和I21（AMI）识别死亡。本研究将原发性与继发性高血压合并为一个高血压类别进行分析，代表高血压作为促成死因。按高血压类型进行了亚组分析；但由于CDC WONDER数据库中SH相关的AMI死亡计数被抑制或为零，无法独立分析。
2.2 数据提取
提取的分析数据包括2000年至2024年的性别、种族、年龄组、年份、城市化程度、人口普查区域和死亡地点。性别分为男性和女性。种族和民族群体分为非西班牙裔（NH）美洲印第安人或阿拉斯加原住民、NH亚裔或太平洋岛民、NH黑人或非裔美国人、NH白人和西班牙裔或拉丁裔。年龄分为七个10年组：25–34、35–44、45–54、55–64、65–74、75–84和85+岁。根据2013年美国人口普查城市化分类，人口分为大都市（大型中心、大型边缘、中型和小型）和非大都市（微型城市和非核心）。城市化数据仅呈现至2020年，因为NCHS在2021年修订了城乡分类方案，导致结构性不连续，无法与之前年份直接比较。人口普查区域根据美国人口普查局定义分为东北部、中西部、南部和西部。对于亚组分析，还额外提取了EH（I10）被列为促成死因的死亡数据。
2.3 统计分析
计算了高血压和AMI相关死亡的粗死亡率（CMR）和年龄调整死亡率（AAMR）。CMR通过死亡人数除以相应美国人口得出，而AAMR考虑了年龄分布差异，便于不同群体随时间进行标准化比较。使用2000年美国人口作为AAMR计算的标准人口。使用Joinpoint回归程序（版本5.2.0，美国国家癌症研究所），该程序采用分段对数线性建模方法，以识别死亡率随时间变化的显著转折点。对于总体趋势，允许最多四个Joinpoint；对于亚组分析，由于单元格计数较小，最多使用三个Joinpoint。Joinpoint之间要求至少三个观测值。模型选择基于显著性水平α=0.05的排列检验（4499次排列）。对于每个趋势，报告年度百分比变化（APC）和平均年度百分比变化（AAPC），以及它们的95%置信区间（CI）。如果描述死亡率变化的斜率显著不同于零（基于双尾t检验），则APC被视为增加或减少。统计显著性设定为p≤0.05。
3 结果
2000年至2024年间，共有842,646例高血压相关的AMI死亡发生在年龄≥25岁的人群中。其中，35.3%发生在死者家中，25.6%发生在住院患者中，20.09%发生在门诊患者中。
3.1 原发性与继发性高血压相关急性心肌梗死的AAMR年度趋势
对于年龄25岁及以上个体，原发性与继发性高血压相关AMI的AAMR从2000年的17.63下降至2024年的12.26。从2000年至2018年，AAMR呈显著下降趋势，APC为?2.07%（p<0.05）。随后从2018年至2021年出现急剧逆转，AAMR显著增加，APC为8.02%（p<0.05），在2021年左右达到峰值。从2021年至2024年，AAMR再次显著下降，APC为?8.55%（p<0.05）。在整个研究期间（2000–2024年），AAMR总体呈显著下降趋势，AAPC为?1.71%（p<0.05）。
3.2 按性别分层的原发性与继发性高血压相关心肌梗死的AAMR
在整个研究期间，男性的AAMR始终高于女性（男性：18.5；女性：11.8）。男性AAMR在2000年为20.25（95% CI：19.91–20.58），显著下降至2018年的16.90（APC：?1.37；95% CI：?1.62至?1.12）。随后显著增加，AAMR在2021年升至峰值20.73（APC：8.38；95% CI：1.26至15.99），然后再次下降至2024年的16.22（APC：?8.45；95% CI：?11.48至?5.32）。类似地，女性AAMR在2000年为15.35，随后显著下降至2018年的9.55（APC：?2.95；95% CI：?3.20至?2.70）。2018年至2021年间出现温和反弹，AAMR峰值达11.58，但该增加无统计学意义（APC：7.25；95% CI：?1.18至16.39），随后显著下降至2024年的8.86（APC：?8.66；95% CI：?12.31至?4.86）。
3.3 原发性与继发性高血压相关心肌梗死AAMR的地理趋势
各州之间的AAMR差异显著，阿拉斯加的AAMR最低（6.82；95% CI：6.03–7.65），密西西比州的AAMR最高（37.58；95% CI：36.81–38.37）。位于第90百分位以上的州包括密西西比、阿肯色、南达科他、肯塔基、罗德岛和田纳西，其AAMR显著高于第10百分位以下的州（包括阿拉斯加、内华达、康涅狄格、犹他、蒙大拿和明尼苏达）。在区域层面，东北部从2000年至2018年显著下降（APC：?2.74），随后2018年至2021年非显著增加（APC：4.91），然后2021年至2024年显著下降（APC：?8.87）。总体而言，东北部从2000年至2024年显著下降（AAPC：?2.61）。中西部在2000年至2018年间显著下降（APC：?2.19），随后2018年至2021年非显著增加（APC：5.02），然后2021年至2024年显著下降（APC：?8.86）。类似地，南部地区从2000年至2018年显著下降（APC：?1.63），随后2018年至2021年显著增加（APC：11.17），然后2021年至2024年显著下降（APC：?8.15）。西部地区AAMR从2000年至2003年非显著增加（APC：1.81），随后2003年至2018年显著下降（APC：?2.65）；之后2018年至2021年非显著增加（APC：7.30），然后2021年至2024年显著下降（APC：?9.23）。
3.4 按城市化分层的原发性与继发性高血压相关心肌梗死AAMR
2000年大都市地区AAMR为17.30，非大都市地区为19.52。非大都市地区AAMR从2000年至2018年略有但显著下降至20.02（APC：?0.31；95% CI：?0.60至?0.02），随后急剧显著上升至2020年的24.55（APC：11.50；95% CI：2.93至20.79）。类似地，大都市地区AAMR从2000年的17.30显著下降至2018年的11.83（APC：?2.43；95% CI：?2.66至?2.20），随后在2018年至2020年间显著增加至13.54（APC：7.71；95% CI：0.46至15.49）。尽管存在这些波动，大都市地区的AAMR在整个研究期间始终低于非大都市地区。在整个研究期间，大都市地区总体显著下降（AAPC：?1.46；95% CI：?2.12至?0.79），而非大都市地区总体显著增加（AAPC：0.81；95% CI：0.03至1.60）。
3.5 按种族/民族分层的原发性与继发性高血压相关心肌梗死年龄调整死亡率
按种族和民族划分，NH黑人或非裔美国人个体的总体AAMR最高，其次是NH白人、西班牙裔或拉丁裔、NH美洲印第安人或阿拉斯加原住民，以及NH亚裔或太平洋岛民。汇总AAMR如下：NH黑人或非裔美国人：23.43；NH白人：14.22；NH美洲印第安人或阿拉斯加原住民：11.46；西班牙裔或拉丁裔：12.64；NH亚裔或太平洋岛民（包括2021年后的亚裔单独亚组）：10.14。在NH黑人或非裔美国人个体中，AAMR从2000年至2018年显著下降（APC：?3.61%；95% CI：?3.91至?3.30），随后至2021年边界非显著增加（APC：9.45%；p=0.053），然后至2024年显著下降（APC：?10.68%；95% CI：?14.74至?6.41）。2000年至2024年的总体AAPC为?2.99%（95% CI：?4.16至?1.81），反映总体显著下降。对于NH亚裔或太平洋岛民个体，AAMR从2000年至2011年显著下降（APC：?2.37%；95% CI：?3.51至?1.21），随后从2011年至2016年进一步显著下降（APC：?7.49%；95% CI：?11.92至?2.84），然后从2016年至2020年显著增加（APC：5.33%；95% CI：0.88至9.98）。对于2021年起单独报告的亚裔亚组，AAMR从2021年的10.20显著下降至2024年的7.08（APC：?11.37%；95% CI：?20.16至?1.61）。亚裔或太平洋岛民群体（2000–2020年）的总体AAPC为?2.20%（95% CI：?3.64至?0.74），呈显著下降。对于西班牙裔或拉丁裔个体，AAMR从2000年至2018年显著下降（APC：?2.47%；95% CI：?2.89至?2.05），随后2018年至2021年非显著增加（APC：10.41%；p=0.059），然后至2024年显著下降（APC：?12.38%；95% CI：?16.72至?7.82）。2000年至2024年的总体AAPC为?2.26%（95% CI：?3.59至?0.92），呈显著下降。对于NH美洲印第安人或阿拉斯加原住民个体，AAMR从2000年至2002年非显著增加（APC：11.65%；p=0.519），随后从2002年至2021年显著下降（APC：?1.35%；95% CI：?2.16至?0.53），然后2021年至2024年非显著下降（APC：?8.74%；p=0.115）。2000年至2024年的总体AAPC为?1.29%，无统计学意义（95% CI：?4.32至1.82；p=0.411），总体从2000年的11.66下降至2024年的8.05。NH白人个体的AAMR从2000年至2024年总体显著下降（AAPC：?1.38%；95% CI：?2.26至?0.51），其中2000年至2018年显著下降（APC：?1.78%；95% CI：?2.00至?1.55），2018年至2021年显著增加（APC：8.06%；95% CI：0.96至15.65），2021年至2024年显著下降（APC：?7.82%；95% CI：?10.74至?4.81），总体从2000年的16.29下降至2024年的12.17。
3.6 按年龄组分层的原发性与继发性高血压相关心肌梗死粗死亡率（CMR）
按10年年龄组分层的CMR中，85+岁人群最高，其次为75–84岁、65–74岁、55–64岁、45–54岁、35–44岁和25–34岁（总体CMR：85+岁：161.9；95% CI：161.2–162.5；75–84岁：64.5；95% CI：64.3–64.8；65–74岁：30.1；95% CI：29.9–30.2；55–64岁：14.3；95% CI：14.2–14.4；45–54岁：4.9；95% CI：4.9–5.0；35–44岁：1.1；95% CI：1.1–1.1；25–34岁：0.14；95% CI：0.13–0.14）。简言之，85+岁年龄组的CMR在研究期间从198.1显著下降至122.8（AAPC：?2.03%；95% CI：?3.24至?0.81）。75–84岁和65–74岁年龄组的CMR表现出相似模式：初始显著下降（75–84岁：2000–2018年APC ?2.74；65–74岁：2000–2013年APC ?2.47），随后2018–2021年显著增加（65–74岁：APC 7.15），然后2021–2024年显著下降（65–74岁：APC ?7.44）。55–64岁年龄组趋势更动态：2000–2018年显著下降（APC：?0.59；95% CI：?0.93至?0.26），2018–2021年边界非显著增加（APC：9.30；95% CI：?0.21至19.72），随后至2024年再次显著下降（APC：?8.99；95% CI：?13.08至?4.71）。而45–54岁年龄组从2000年至2018年出现温和但显著增加（APC：0.39；95% CI：0.05–0.73），随后遵循相同后期模式：2021年前非显著上升，2024年前显著下降。对于35–44岁组，从2000年至2018年也有温和但显著增加（APC：0.78；95% CI：0.23–1.34）。25–34岁年龄组的CMR在2000–2024年间任何时间点均无统计学显著趋势（总体AAPC：1.29；95% CI：2.76–5.51），从0.09温和上升至0.13每100,000人。
3.7 亚组分析
对于EH被列为促成死因的AMI死亡，AAMR在2000年为17.63，至2018年显著下降（APC：?2.07%；95% CI：?2.30至?1.84；p<0.000001）。随后2018–2021年显著增加，AAMR升至峰值15.79（APC：8.01%；95% CI：0.62至15.94；p=0.035），然后至2024年再次显著下降至12.24（APC：?8.59%；95% CI：?11.70至?5.36；p<0.001）。2000–2024年总体趋势为显著下降（AAPC：?1.71%；95% CI：?2.62至?0.79；p<0.001）。
4 讨论
一项使用CDC WONDER数据的25年死亡率分析揭示了高血压相关AMI死亡率的显著趋势。从2000年至2018年，AAMR稳步下降，随后从2018年至2021年急剧上升，然后从2021年至2024年再次下降。多种临床和系统因素可能有助于解释这一变化。研究期间大部分时间内高血压个体AMI死亡率的下降表明，初级预防、紧急护理和持续治疗的改善显著改善了患者预后。尽管如此，AAMR在2018–2021年间急剧上升，然后至2024年再次下降。这种变化可能反映了COVID-19大流行造成的压力，并可能凸显当前医疗系统的弱点。与既往文献一致，研究结果确认男性AAMR高于女性。2021年男性AAMR高于女性，且这一差异在长期趋势中持续存在。冠状动脉疾病的历史数据也显示出类似模式，表明这种差异可能源于生物学性别差异和行为因素。值得注意的是，女性可能表现为MI的非典型症状，导致诊断延迟和治疗不足，尤其在老年女性中。研究提示，经历AMI的女性比男性更少接受指南推荐的治疗，经历更高的术后心力衰竭发生率，并更频繁地再住院。在种族方面发现了不平等：NH黑人成年人的AAMR在所有检查的种族和民族群体中最高。这些趋势与既往研究一致，可能归因于健康社会决定因素、预防保健的可及性和使用、经济状况、医疗质量以及影响心血管健康的慢性应激源暴露的差异。州级差异明显，第90百分位以上州（阿肯色、密西西比和田纳西）的AAMR最高。这些州与历史上定义的“卒中带”和“心力衰竭带”一致，这些地区以系统性因素组合为特征——如医疗基础设施不足、心脏病专家短缺以及根深蒂固的生活方式相关危险因素。南达科他和罗德岛虽不在传统带内，但也位列高负担州。南达科他的高AAMR可能反映了其大量农村和美洲原住民人口医疗可及性降低，以及较小规模导致的数据波动。罗德岛的负担更可能源于高血压控制和药物依从性差，而非地区可及性，两者均加速动脉粥样硬化和心律失常风险，且合并糖尿病和肥胖进一步加重负担。与非大都市地区相比，大都市地区呈现更高的死亡率趋势。这些差异可能受高精度心脏护理可及性有限、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中心距离更远以及早期诊断和随访护理可及性降低等因素影响。在不同年龄组中，85岁及以上患者的CMR远高于其他组，与心血管危险因素随年龄累积的负担一致。然而值得注意的是，最年轻年龄组（25–34岁和35–44岁）并未表现出年长队列中观察到的保护性下降趋势，这可能反映了这些年龄组的成年人更早开始累积心血管危险因素，主要是肥胖、糖尿病和高血压。这些发现与近期预测年轻人群心血管负担增加的研究一致。尽管高血压是最易管理的心血管危险因素之一，美国仍有相当比例的人群未得到充分控制。2018–2021年期间观察到的高血压患者死亡率暂时性上升，凸显了患者在坚持用药方案、必要时调整剂量以及积极参与治疗计划方面面临的挑战，尤其在医疗系统压力时期。除临床管理外，心血管疾病预防还必须解决关键生活方式相关危险因素，包括不良饮食、缺乏运动和烟草使用——这些行为在较低社会经济地位人群中不成比例地普遍存在。这些死亡率趋势应与国家高血压控制趋势一同解读。NHANES数据显示，美国成人高血压患者血压控制达标比例从1999–2000年的31.8%显著上升至2013–2014年的53.8%，但这一进展在此后数年逆转，下降至2017–2020年的约48.2%，且至2021–2023年无进一步改善。这种控制下降不均匀，不成比例地影响老年人、女性和NH黑人成年人——这些群体在本分析中同样显示出较高或持续的AMI死亡率。国家高血压控制水平的停滞可能有助于解释为何研究早期观察到保护性AMI死亡率下降趋势在2018年后未能持续，尤其是血压控制达到平台期的时间与Joinpoint分析中确定的死亡率增加开始时间高度吻合。最后，人口普查区域趋势表明，南部地区死亡率最高，而东北部在研究期间始终最低。这些差异可能反映了更广泛的结构性和社会经济不平等，包括保险覆盖、医疗可及性以及预防性公共卫生系统投资方面的差异。
5 研究局限性
应承认研究的局限性。首先，由于研究依赖于ICD代码I10–I15和I21以及死亡证明，存在数据错误表述和遗漏的可能性。其次，数据集缺乏患者疾病状态相关健康信息，不包括临床参数或患者治疗和管理的详细信息。最后，数据集未纳入患者社会经济地位，这可能影响其医疗设施可及性。
6 结论
总之，尽管美国高血压个体中AMI的总体AAMR在研究期间有所下降，但这一下降在不同人群亚组中并不均匀。按性别、种族和民族、地理区域和城市化程度划分的差异持续存在，且在某些亚组中，死亡率趋势随时间进一步分化而非趋同。解决这些差异需要医疗系统、政策制定者和公共卫生利益相关者协调努力，针对心血管健康的上游社会和结构性决定因素。继续使用CDC WONDER和类似数据平台进行监测，对于监测进展和指导针对性干预以减少高血压个体中可预防的AMI相关死亡至关重要。
