《Clinical Cardiology》：Echocardiographic Probability of Pulmonary Hypertension, Cardiac Structural Alterations and All-Cause Mortality in Maintenance Hemodialysis Patients: A Single-Center Retrospective Cohort Study With Competing Risk Analysis
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背景：维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD）患者心血管死亡率极高，其中肺动脉高压（Pulmonary Hypertension, PH）与血管通路是关键预后因素。然而，既往生存研究极少将肾移植视为竞争事件，可能导致危险因素
背景：维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD）患者心血管死亡率极高，其中肺动脉高压（Pulmonary Hypertension, PH）与血管通路是关键预后因素。然而，既往生存研究极少将肾移植视为竞争事件，可能导致危险因素估计偏倚，且死亡率预测因子在不同血管通路亚型间的异质性尚不清楚。本研究旨在采用竞争风险模型评估超声心动图PH概率是否独立于肾移植这一竞争事件与MHD患者全因死亡率相关。次要目标包括识别其他临床及超声心动图死亡预测因子、比较不同血管通路间生存差异，并开展按血管通路分层的探索性亚组分析及列线图构建。
方法：本单中心回顾性队列纳入2010年5月至2022年5月广西医科大学第一附属医院749例MHD患者。主要终点为全因死亡率，肾移植为竞争事件。研究人员通过Fine-Gray模型识别独立预测因子，并按带隧道和涤纶套导管（Tunneled Cuffed Catheter, TCC）与动静脉内瘘/移植物（Arteriovenous Fistula/Graft, AVF/AVG）进行亚组分析。
结果：随访期间发生274例死亡与64例肾移植。中度/高度PH概率、年龄、左房直径（Left Atrial Diameter, LAD）及右室直径（Right Ventricular Diameter, RVD）独立预测死亡率。亚组显示TCC患者中年龄与高度PH预测死亡，AVF/AVG患者中年龄、中度/高度PH及RVD预测死亡。两组间未见生存差异。
结论：PH严重程度、年龄及心脏结构重塑是MHD患者独立死亡危险因素。危险预测因子因血管通路而异，个体化心血管分层可能改善长期预后。
该研究发表于《Clinical Cardiology》。研究背景方面，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是全球重大公共卫生负担，中国约有1.323亿CKD患者，其中1.34%进展至终末期肾病（End-Stage Kidney Disease, ESRKD）。维持性血液透析（MHD）是主要肾脏替代疗法之一，但MHD患者年全因死亡率高于20%，是同龄普通人群的10倍，5年生存率仅约40%，心血管病（Cardiovascular Disease, CVD）相关死亡占全因死亡的40%以上，为主要死因。既往研究多关注左心结构功能，对右心及肺动脉高压（Pulmonary Hypertension, PH）影响关注不足，且动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula, AVF）等血管通路引起的血流动力学改变对右室功能的影响尚未明确。此外，传统生存分析常将肾移植作为删失处理，忽视其作为竞争事件对风险估计的偏倚。因此，研究人员开展此项研究，采用Fine-Gray竞争风险模型，探讨超声心动图PH概率、心脏结构改变与MHD患者全因死亡率的关系，并分析不同血管通路（TCC与AVF/AVG）下的预测因子异质性，以提供更准确的预后分层依据。
关键技术方法方面，研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，样本来源于广西医科大学第一附属医院2010年5月至2022年5月的749例MHD患者。采用超声心动图依据三尖瓣反流速度（Tricuspid Regurgitation Velocity, TRV）及附加结构征象将PH分为低、中、高概率三组。主要终点为全因死亡率，肾移植设为竞争事件。统计方法包括Kaplan-Meier法、Gray检验及Fine-Gray比例子分布风险模型进行单因素与多因素竞争风险回归分析，并按TCC与AVF/AVG进行亚组分析，构建列线图用于个体化风险预测，缺失数据采用完全病例分析。
研究结果方面，3.1 Survival Characteristics of MHD Patients in the Hemodialysis Center，研究人员通过对749例队列筛选分析，排除9例结局缺失者，最终749例进入竞争风险分析，其中685例有完整基线超声数据。结果显示PH概率越高，死亡率越高，生存时间越短，且AVF/AVG组中PH中高概率占比更高。3.1.3部分比较TCC与AVF/AVG基线特征，显示两组在年龄、性别、并发症及生存率上无统计学差异。3.2 Survival Analysis of MHD Patients Using the Competing Risk Model，通过Fine-Gray模型单因素分析显示PH概率、年龄、左房直径（LAD）、右室直径（RVD）、主肺动脉直径（Main Pulmonary Artery Diameter, MPAD）等与死亡率显著相关；多因素分析确认中度PH（HR=1.871）、高度PH（HR=2.877）、年龄（HR=1.023）、LAD（HR=1.022）及RVD（HR=1.049）为独立危险因素。3.3 Cumulative Incidence of All-Cause Mortality Accounting for Kidney Transplantation as a Competing Event，累积发生率函数显示总体1、3、5、10年死亡率分别为15.0%、30.0%、38.0%、55.0%，PH高概率组10年累积死亡率达87.5%，Gray检验显示三组差异显著。3.4 Survival Rates of MHD Patients，整体1、3、5、10年生存率分别为82.22%、67.71%、60.60%、42.22%，PH高概率组10年生存率仅12.54%。3.5 Survival Analysis of MHD Patients With TCC Access Using the Competing Risk Model，TCC亚组多因素分析显示高度PH（HR=4.979）与年龄（HR=1.021）为独立预测因子。3.6 Competing Risk Model Analysis of Risk Factors for All-Cause Mortality in MHD Patients With AVF/AVG Access，AVF/AVG亚组多因素分析显示中度PH（HR=1.784）、高度PH（HR=2.470）、年龄（HR=1.024）及RVD（HR=1.053）为独立预测因子。3.7 Interaction Analysis Between PH Probability and Vascular Access Type，交互作用分析显示PH与血管通路类型无显著交互效应（p=0.51）。
讨论部分总结，研究人员指出传统Cox模型将肾移植删失会高估死亡风险，Fine-Gray模型能更准确估计。年龄是两组共有独立危险因素。尽管指南推荐AVF为首选，但本研究未发现TCC与AVF/AVG总体生存差异，推测源于TCC感染相关死亡与AVF/AVG血流动力学致心源性死亡的不同驱动机制。PH在TCC组仅高度概率独立预测死亡，可能受终末期肾病基础因素影响；而在AVF/AVG组中度与高度PH及RVD均独立预测，反映分流所致右室重塑与PH协同增加风险。研究存在回顾性限制，部分超声参数未统一记录，且TCC高PH样本量少致交互检验不稳定，结果为探索性。结论部分翻译为：总之，通过考虑肾移植的竞争风险模型，研究人员证实超声心动图PH严重程度、年龄及心脏结构重塑标志是MHD患者全因死亡率的独立危险因素。值得注意的是，虽然TCC与AVF/AVG组间长期总体生存无显著差异，但死亡驱动因素具高度血管通路特异性：TCC患者死亡主要由基线重度PH概率预测，而AVF/AVG患者死亡由PH进展与右室重塑共同作用驱动。研究表明心血管风险谱可能因血管通路类型而异，需进一步前瞻性研究验证PH与右室重塑在TCC与AVF/AVG患者中的不同预后意义。对于AVF/AVG患者，定期超声监测PH与右室结构并早期干预可能降低心源性死亡并改善长期预后。
