《Clinical Cardiology》：Spontaneous Coronary Reperfusion in STEMI After Pre-Hospital Loading Dose of Triple Antithrombotic Therapy
编辑推荐：
背景：评估使用院前负荷剂量P2Y12抑制剂（P2Y12 inhibitor）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中自发性冠状动脉再灌注的发生率和预后。
方法：这项前瞻性双中心研究纳入2022年6月1日至11月1日因直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）转诊
背景：评估使用院前负荷剂量P2Y12抑制剂（P2Y12 inhibitor）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中自发性冠状动脉再灌注的发生率和预后。
方法：这项前瞻性双中心研究纳入2022年6月1日至11月1日因直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）转诊的STEMI患者。所有患者在入院前均接受了负荷剂量的阿司匹林（aspirin）、肝素（heparin）和P2Y12抑制剂（P2Y12 inhibitor）。主要终点是直接PCI前自发性冠状动脉再灌注（TIMI 3血流）的发生率。次要终点是院内和1年主要事件。
结果：在研究期间，263名患者因持续STEMI入院，其中49名（18.6%）出现自发性冠状动脉再灌注，替格瑞洛（ticagrelor）负荷剂量（n=226；85.9%）或氯吡格雷（clopidogrel）负荷剂量（n=27，10.3%）与TIMI 3血流之间无显著差异（分别为n=41；18.1% vs. n=7；25.9%，p=0.53）。TIMI 3组的高敏肌钙蛋白T（T-hs troponin）峰值（p<0.001）和C反应蛋白（CRP）峰值（p=0.03）显著较低。在多变量分析中，TIMI 3组院外心脏骤停的发生率是TIMI 0-2组的两倍（16.33% vs. 7.01%；p=0.044）。两组在院内主要事件（p=0.69）或1年主要事件（p=0.20）方面无显著差异。
结论：在接受包括P2Y12抑制剂在内的院前抗血栓治疗负荷剂量的STEMI患者中，入院时自发性再灌注的发生率约为20%，并与梗死面积减少的标志物相关。在TIMI 3组中观察到的院前心脏骤停显著增加值得专门探索，因为这可能对未来的院前再灌注治疗策略构成担忧。
**论文解读文章**
**研究背景与目的**
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的管理核心在于快速、完全恢复冠状动脉血流。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联合抗血栓药物是首选再灌注策略。然而，部分患者在导管室接受机械再灌注前已实现梗死相关动脉的完全自发性再通，即“自发性再灌注”（定义为PCI前诊断性冠状动脉造影显示的TIMI 3血流）。既往研究（多为较早期）表明自发性再灌注与改善预后相关，但当时未系统采用院前抗血栓策略（包括新型P2Y12抑制剂替格瑞洛或普拉格雷）。2017年指南（I级推荐）及2023年指南（IIb级推荐）均建议首次医疗接触时给予负荷剂量P2Y12抑制剂，但这一策略对自发性再灌注发生率及预后的当代影响尚不明确。因此，研究人员开展本研究，旨在报告在系统使用院前P2Y12抑制剂负荷剂量的当代STEMI人群中，自发性冠状动脉再灌注的发生率、临床特征及预后影响。论文发表在《Clinical Cardiology》。
**主要关键技术方法**
本研究为一项前瞻性、双中心观察性研究，于2022年6月1日至11月1日在法国蒙彼利埃大学医院和尼姆大学医院进行。样本队列为所有连续因STEMI（符合欧洲心脏病学会定义）转诊至导管室行直接PCI的患者，均接受院前负荷剂量阿司匹林、肝素及P2Y12抑制剂（主要为替格瑞洛，其次为氯吡格雷、普拉格雷或坎格雷洛）。主要关键技术方法包括：通过紧急冠状动脉造影评估PCI前初始TIMI血流分级（定义自发性再灌注为TIMI 3级血流）；采用多变量逻辑回归分析自发性再灌注的预测因素；记录院内主要临床事件（如死亡、心源性休克、心脏骤停等）及生物学参数（高敏肌钙蛋白T峰值、C反应蛋白峰值）；1年随访主要心血管事件（MACE，包括死亡、新发急性冠脉综合征、因心力衰竭或卒中再住院）。
**研究结果**
**3.1 研究人群（表1）**
研究期间共纳入263名STEMI患者，平均年龄63±13岁，男性占78.7%。主要心血管危险因素为高血压和主动吸烟。前壁STEMI占40.3%，下壁STEMI占42.6%。院前心脏骤停（OHCA）发生率为8.7%。
**3.2 主要终点**
自发性再灌注（初始TIMI 3血流）发生率为18.6%（49/263）。替格瑞洛负荷剂量组与氯吡格雷负荷剂量组在TIMI 3血流发生率上无显著差异（18.1% vs. 25.9%，p=0.53）。症状发作至直接PCI的延迟在两组间相似（TIMI 3组304分钟，TIMI 0-2组270分钟，p=0.66）。TIMI 0-2组血栓负荷更高（p=0.007），机械血栓切除术和球囊预扩张使用更频繁。
**3.3 TIMI 3血流的单变量与多变量分析**
单变量分析显示，TIMI 3组患者更常伴有外周动脉疾病（PAD，p=0.007）、严重肾脏疾病（p=0.006）、较低的低密度脂蛋白（LDL）水平（p=0.045）、既往使用氯吡格雷（p=0.023）或β受体阻滞剂（p=0.034）。院前心脏骤停在TIMI 3组的发生率是TIMI 0-2组的两倍（16.3% vs. 7.0%，p=0.049）。多变量分析确认仅PAD（比值比[OR] 6.99，95%置信区间[CI] 1.54-36.0，p=0.013）、较低LDL水平（OR 0.34，95% CI 0.11-0.94，p=0.046）及院前心脏骤停（OR 3.38，95% CI 1.00-11.2，p=0.044）与TIMI 3血流独立相关。
**3.4 院内结局（表4）**
TIMI 3组所有患者入院时Killip分级均为I级，而TIMI 0-2组为94.3%（p=0.3）。TIMI 3组肌钙蛋白峰值（p<0.001）和C反应蛋白峰值（p=0.031）显著更低。心电图显示TIMI 3组Q波发生率更低（p=0.018）。两组院内主要事件无显著差异（TIMI 3组16.3% vs. TIMI 0-2组19.6%，p=0.69），但TIMI 0-2组院内死亡率为4.7%，高于TIMI 3组的2.0%（无统计学意义）。
**3.5 随访（表5）**
1年随访中，TIMI 0-2组失访35人，TIMI 3组失访3人。两组在主要不良事件方面无显著差异（p=0.20），但TIMI 3组的左心室射血分数（LVEF）显著更高（56±13% vs. 54±11%，p=0.032）。
**讨论与结论**
本研究显示，在当代STEMI患者中，即使采用系统院前负荷剂量P2Y12抑制剂（主要为替格瑞洛），自发性再灌注发生率仍约为20%，与既往不使用P2Y12抑制剂的研究相似。负荷剂量类型及给药延迟未影响TIMI 3血流发生率，支持P2Y12抑制剂在STEMI中的获益主要在于减少院内及远期缺血事件（如支架内血栓）而非促进再通的假设。自发性再灌注与梗死面积缩小相关（表现为肌钙蛋白和CRP峰值降低、Q波发生率降低），但未显著改善1年MACE，仅LVEF显著升高。值得注意的是，自发性再灌注组院前心脏骤停发生率显著增高，可能与再灌注性心律失常（如室性心动过速/颤动）相关，这需在未来的院前再灌注治疗策略（如患者自我给药方案）中特别关注。
**研究结论**：这项当代前瞻性研究显示，因直接PCI入院的STEMI患者中，约20%在造影上存在自发性再灌注（TIMI 3血流）。尽管使用以新一代P2Y12抑制剂为主的院前抗血栓策略，其发生率与较早期研究相同，提示该策略对梗死相关动脉再通率缺乏影响（虽非随机）。入院时TIMI 3血流仍与较低风险特征（如梗死面积更小）相关，并可能改善长期预后。改善院前冠状动脉再灌注是未来STEMI治疗的重要方向，而本研究中自发性再灌注患者院前心脏骤停风险增加值得专门探索。
